Cushing-Syndrom


Uppdaterad: 22/01/2016
Specialitet: Endokrinologi
Synonymer
Hyperkortisolism
Andra stavningar
Latin/Grekiska
Syndroma Cushing
Engelska
Cushing syndrome

BAKGRUND

Definition

Bestående förhöjda nivåer av glukokortikoider (endogent eller exogent). Det finns flera former av Cushing-syndrom

Epidemiologi

Vanligaste orsaken till Cushing-syndrom är iatrogent Cushing-syndrom. Endogent Cushing-syndrom är sällsynt

Etiologi

Delas upp i ACTH-beroende eller ACTH-oberoende, se tabell. Kan även delas upp i endogena eller exogena orsaker:
Endogent Cushing-syndrom:
Mb Cushing (endogent Cushing-syndrom): ACTH-producerande hypofystumör som förorsakar bilateral binjurebarkshyperplasi. Utgör 65–70 %
Ektopiska ACTH-produktion: Från e.g. SCLC, carcinoid, öcellstumör, medullär thyreoidecancer eller feokromocytom. Ger barkhyperplasi och överproduktion av kortisol. Utgör 10–15 %
Primär kortisonproducerande binjurebarkstumör: adenom eller carcinom (ovanligt). Utgör 15–20 %
Exogen Cushing-syndrom: Iatrogent Cushing-syndrom orsakas av behandling med glukokortikoider (eller ACTH). Vanligaste orsaken till Cushing-syndrom

Typer/Etiologi av Cushing-Syndrom
ACTH-oberoende (15 %)ACTH-beroende (85 %)
Iatrogent (exogent) Cushing-syndrom: långvarig behandling med glukokortikoiderMb Cushing (endogent Cushing-syndrom; 80% av ACTH-beroende): ACTH-producerande hypofysadenom
Primära adrenokortikala tumörer: adenom och carcinom (ovanligt)Ektopisk (10–15 %) ACTH-producerande tumörer: e.g. SCLC, bronkialcancer, carcinoid, insulinproducerande β-celler, feokromocytom eller medulär thyreoideacancer)
Bilateral adrenal nodulär hyperplasi 

Patofysiologi

Ökat kortisol leder till neuropsykiatriska symtom, förlust av muskelmassa, proximal myopati, nedsatt glukostolerans, DM och hyperlipidemi

Predisponerande Faktorer

Behandling med glukokortikoider

Differentialdiagnoser

Alkoholism, anorexia nervosa, bulimi, depression, obesitas

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

Utvecklingen sker oftast smygande

Symtom

Ökat aptit, viktökning, central fetma obesitas, hirsutism (vid ACTH-beroende orsak)
Vuxna: Hudblödningar (kapillär skörhet), atrofisk hud, striae, proximal myopati, muskelsvaghet, ryggsmärtor (p.g.a. osteoporos), ökad uttröttbarhet, amenorré, nedsatt fertilitet, PCOS (ofta), nedsatt infektionsresistens, depression (vanligt), nedsatt libido/impotens
Barn: Vanligaste debutsymtomen är viktökning och minskad längdtillväxt

Tecken

Vanligaste (> 2/3): Central obesitas, runt ansikte/månansikte, rodnad i kinderna, gonaddysfunktion, hirsutism, acne, hypertoni
Vanliga (~ 1/3–2/3): Proximal muskelsvaghet, striae, atrofisk hud (med nedsatt sårläkning, dålig motståndskraft och lätthet att få blåmärken och striae), depression, känslomässig labilitet, osteoporos
Mindre vanliga (< 1/3): Ödem, polydipsi, polyuri, svampinfektioner, hyperpigmentering (endast vid förhöjda ACTH-nivåer), synpåverkan (vid hypofystumör)

Komplikationer

Hypertoni, diabetes, kardiovaskulär sjukdom, osteoporos, hypokalemi, depression

Kliniska Manifestationer vid Cushing-syndrom
OspecifikaGlukosintolerans/DM, HTN, obesitas, oligo- eller amenorré, osteoporosis, infertilitet, ökad risk för infektioner (minskad immunitet)
Mer specifikaCentral fetma (bukfetma) med proximal muskelförtvining och svaghet (p.g.a. proteinkatabolism), dorsocervikala fettkuddar (buffelpuckel), runt ansikte (månansikte), aseptisk nekros i caput femoris kan förekomma (speciellt med exogena steroider)
Mest specifikaSpontana ekkymos, proximal myopati, stora (lila) striae på buken, hypokalemi
AndraDepression, mani, insomni, psykos, nedsatt kognition, plethora facialis (ansiktsrodnad), akne, hirsutism och maskulinisering hos kvinnor (androgen överskott, bara i ACTH-beroende former), hyperpigmentering (vid förhöjt ACTH), fungala hudinfektioner, nephrolithiasis, polyuri, lanugo hår

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Diagnosen ställs med hjälp av kliniska manifestationer, patologiska screeningtester och specifika tester

Blodprover

Ofta sänkt K+, ofta förhöjt Ca2+, ofta förhöjt p-glukos

Initial Screening

Fortsatt utredning är indicerad om ≥ 2/3 av testerna är patologiska. Inläggning på en endokrinologisk avdelning är oftast nödvändig vid positiva screeningtester
Kortisol i saliv vid midnatt: Patienten tuggar på en svamp och lägger denna i ett provrör när den är full av saliv (inget blod får förekomma). Provet tas kl. 23:00. Minst två prover bör tas på dagar som direkt följer varandra. P-piller kan ge falskt förhöjda värden
Kortisol i dygnsurin (24-timmars fritt urinkortisol): Urinen samlas in under ett dygn men helst bör två dygnsmängder urin tas. Värden > 3 gånger över referensgränsvärdena tyder på Cushing-syndrom. Mängden kortisol i dygnsurin bestäms av produktionen under dygnet, urinmängd, njurfunktion och kön men resultatet påverkas inte av kortisolbindande globulin. Falskt låga nivåer kan ses vid sänkt njurfunktion eller inkomplett urinsamling. Något förhöjda kortisolvärden ses vid stress, akut sjukdom, vid pseudo-Cushings-tillstånd och vid PCOS
Lågdos dexametasonhämningstest: Ge 1 mg dexametason kl 11:00. Mät serumkortisolnivån vid 08:00. Kortisol kan även mätas i saliv. Mängden kortisolbindande globulin kan påverka resultatet vid serummätning. Kan bl.a. ge högre värden vid graviditet och vid användning av p-piller
Om s-kortisol är < 50 nmol/l: Talar emot Cushing-syndrom, dock förekommer normal hämning hos 5-10 % av patienterna
Om s-kortisol är> 50 nmol/l: Misstänkt Cushing-syndrom. Patienten har ofta > 10 nmol/l. Beställ högdos dexametasonhämningstest för att fastställa orsakerna (Mb Cushing, adrenaltumör, ektopisk ACTH tumör). Vissa läkemedel (e.g. fenytoin, karbamazepin, glitazon) ökar omsättningen av dexametason och kan ge ett falskt positivt testresultat

ACTH-test

ACTH-provet (nedkylda EDTA-provrör i isvatten) måste snabbt levereras till laboratoriet eftersom att ACTH bryts snabbt ned av plasmaproteaser. Provet tas kl. 09:00
ACTH-värden < 2 pmol/l: Tyder på ACTH-oberoende orsak, i.e. adrenal tumör eller hyperplasi
ACTH-värden > 4 pmol/l: Tyder på ACTH-beroende orsak
ACTH-värden 2–4 pmol/l: Flera tester krävs, e.g. test för CRH

Högdos Dexametasonhämningstest

Mb Cushing: Nedsatta kortisolnivåer (> 50 % hämning inträffar)
Ektopisk ACTH-producerande tumör: Om kortisolhämning inte inträffar och plasma ACTH nivåerna är höga

CRH-test

100 µg CRH administreras I.V. efter kortisonmätning och nya prover tas efter 15 och 30 minuter
Om ACTH/kortisolnivåer ökar: Tyder på Mb Cushing
Om ACTH/kortisolnivåer inte ökar tillräckligt: Tyder på antingen ektopisk ACTH-producerande tumör eller en adrenal tumör

Sinus petrosus-kateterisering

Görs för att avgöra om ACTH bildas i hypofysen eller annan lokalisation
Utförande: En kateter förs via vena femoralis till sinus petrosus inferior. ACTH mäts bilateralt i sinus petrosus inferior, före och efter injektion med CRH. Samtidigt mäts ACTH-perifert

Radiologi

Skall göras i ett senare skede för att lokalisera bakomliggande tumör. Tidig radiologisk undersökning kan försvåra diagnostiken då förstorade binjurar kan ses både vid ACTH-beroende och ACTH-oberoende orsaker
DT eller MRT-binjurar: Utförs vid låga ACTH-värden och särskiljer binjuretumörer från binjurehyperplasi
MRT-hypofys: Incdicerat vid ACTH-beroende Cushing-syndrom. Oftast ses ett mikroadenom

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Remiss till specialist för fullständig diagnostisk utredning och behandling

Behandlingsöversikt

Förstahandsbehandling är kirurgi

Farmakologisk Behandling

Steroidsyntesblockerare: E.g. metyrapon (Metopirone) eller ketokonazol (Ketoconazole HRA) kan ges vid uttalad hyperkortisolism preoperativt för att reducera kortisolproduktionen. Ges även som alternativ ges behandling av ektopiskt ACTH-syndrom
Mitotan (Lysodren): Indicerat vid metastaserande barktumör. Har en palliativ steroidsynteshämmande effekt

Kirurgi

Mb Cushing: Förstahandsval är transsfenoidal hypofyskirurgi. Efter operationen måste patienten få substitutionsbehandling med kortison, initialt ofta i höga doser, tills deras kroppsegna produktion fungerar
Ektopiskt ACTH-syndrom: Tumörerna är ofta svåra att lokalisera och radikal kirurgisk resektion är oftast inte möjlig. Dessa tumörer behandlas ofta palliativt med bilateral adrenalektomi och läkemedel
Binjureadenom eller carcinom: Kirurgi

Copyright © medicinbasen.se 2016