Diabetes Insipidus


Uppdaterad: 22/01/2016
Specialitet: Endokrinologi
Synonymer
DI
Andra stavningar
Latin/Grekiska
Diabetes insipidus
Engelska
Diabetes insipidus

BAKGRUND

Definition

Utsöndring av stora volymer (>3 L/24 timmar) av utspädd urin (< 300 mOsm/kg) p.g.a. brist av/resistens mot antidiuretiskt hormon (ADH, även arginin vassopressin [AVP]). DI kan delas in i:
◊ Central (neurogen) DI (CDI): Minskad förmåga att koncentrera urin p.g.a. ADH-brist. Denna ADH-brist kan vara subtil, partiell eller komplett. Detta är vanligaste formen av DI och uppkommer oftast p.g.a. skalltrauma och kirurg
◊ Nefrogen DI (NDI): Minskad förmåga att koncentrera urin p.g.a. ADH-resistens i njurarna 
◊ Andra former: Graviditets-DI och primär polydipsi som både är orsakade av AVP-brist men bristerna beror inte på defekter i neurohypophysis eller njurarna

Epidemiologi

Sällsynt tillstånd. DI är vanligtvis ett förvärvat tillstånd

Etiologi och Patogenes

Central DI (CDI): p.g.a. ADH-brist
Idiopatisk CDI (30 %): Möjligtvis p.g.a. antikroppar mot AVP-utsöndrande celler eller lymfocytisk hypofysit
Hereditär CDI (10 %): De flesta är av autosomal dominant form och uppkommer från en defekt i AVP-NP2-genen på kromosom 20p13. Denna mutation leder till en produktion av en defekt form av neurophysin II som är toxisk för neuronerna. Det finns också autosomala recessiva former som orsakas av defekter i AVP-NP2-genen eller WFS1-genen. Mutationer i WFS1-genen leder till Wolfram-syndrom, även kallat DIDMOAD (diabetes insipidus, diabetes mellitus, optisk atrofi, dövhet)
Sekundär CDI: Uppkommer p.g.a. skada i hypophysis eller hypothalamus som orsakas av tumörer i hjärnan/hypofysen (25 %), skalltrauma (16 %), neurokirurgi (20 %), anoxi, strålbehandling, infektion eller sällsynta systemsjukdomar
Primära tumörer: Kan vara hypofysadenom, kraniofaryngiom, germinom, meningiom eller gliom
Metastaser: kan vara metastaserad lungcancer, lymfom eller leukemi. Hypofysmetastaser leder lättare till CDI än hypofysadenom
Postoperativ CDI: Kan vara p.g.a. transsphenoidal kirurgi eller excision av stora tumörer. De flesta får övergående DI (10-20 %) medan en liten del får kronisk DI (5 %)
Skalltrauma: Kan vara en akut eller kronisk komplikation av huvudskada eller subaraknoidalblödning. Störst risk finns hos patienter som fått ett penetrerande trauma och svår skallskada
Granulomatösa sjukdomar: histiocytosis X, sarkoidos, tuberkulos, Wegener-granulomatos (granulomatös polyangit)
Andra orsaker: Hypoxisk encefalopati, Sheehan-syndrom, sicklecellanemi
Nefrogen DI: Tubuli renalis colligens i njurarna är resistenta mot ADH. Själva ADH-sekretionen är normal och ingen förbättring sker genom tillförsel av ADH
Förvärvad NDI: Vanligast orsakerna är litiumtoxicitet och kronisk hyperkalcemi (hämmar renala koncentrationsförmågan). Andra orsaker är hypokalemi (hämmar renala koncentrationsförmågan), sicklecellanemi, renal amyloidos, polycystisk njursjukdom, medullära cystnjurar, hyperglykemi (osmotisk diures), pyelonefrit, kronisk njurinsufficiens, myelomatos, Sjögren-syndrom och andra läkemedel (glukokortikoider, diuretika, amfotericin B, cidofovir, didanosin, orlistat, fluor, aminoglykocider, cisplatin, kolchicin)
Hereditär NDI: Ovanligt tillstånd. Den vanligaste formen (familjärt X-bunden) orsakas av mutationer i AVP-receptor 2-genen (AVP2) på kromosom Xq28. Denna mutation leder till defekter i AVP-receptorn och därmed resistens mot AVP. En ovanligare form av hereditär NDI orsakas av mutationer i AQP2-genen (aquaporin 2) på kromosom 12q13. Denna form kan vara autosomal dominant eller autosomal recessiv och ger upphov till en vattenkanal som enbart uttrycks i tubulus renalis colligens
Andra former:
Graviditets-DI: Beror på ett cirkulerande enzym (placentalt vasopressinas) som bryter ner vasopressin (dock ej syntetiskt ADH). Detta tillstånd ses under tredje trimestern eller under puerperium och är associerat med preeklampsi eller leverdysfunktion
Primär polydipsi: Även kallad psykogen eller dipsogen DI. Denna form när patienten dricker för mycket så att njurarna inte hinner med att utsöndra vattenöverskottet och patienten blir övervätskad. Primär polydipsi måste uteslutas för diagnos av CDI eller NDI

Predisponerande Faktorer

Ärftlighet, strålbehandling, kirurgiskt trauma

Differentialdiagnoser

Diabetes mellitus, psykogen polydipsi, UVI, Cushing-syndrom, sarkoidos, Langerhans cellhistiocytos

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

Kliniska manifestationerna beror på bristen av eller resistensen mot ADH. Vid CDI kan uppkommer symtomen oftast inte förrän AVP-sekretionen är nedsatt till < 20 % av det normala. DI debuterar tidigt i barndomen (ofta < 1 vecka) vid hereditär NDI och vanligtvis i barndomen vid hereditär CDI

Symtom

CDI: Ofta akut debut med polydipsi (ofta iskall dryck/vätska), polyuri (3–30 liter/dag), väldigt utspädd urin, nokturi (nästan alltid) och inkontinens (sekundärt till kronisk blåsdistension). Vid sekundär CDI ses även symtom från underliggande etiologi
NDI: Polyuri (3–20 liter/dygn), polydipsi och inkontinens (sekundärt till kronisk blåsdistension). Barn med hereditär NDI kan utveckla hjärnskador med permanent utvecklingsstörning om behandlingen inte påbörjas tidigt

Tecken

Allmänt: Det finns inga specifika tecken hos vuxna. Ibland uppmärksammas en förstorad urinblåsa. Dehydrering och hypovolemi uppkommer endast vid nedsatt törstmekanism, medvetslöshet, demens eller begränsad tillgång till vätska. Hypernatremi (p.g.a. extrem dehydrering) kan orsaka neuromuskulär excitabilitet, konfusion, kramper eller koma 
Spädbarn: Gråtande, irritabilitet, tillväxthämning, hypertermi, viktminskning
Barn: Enures, anorexi, uttröttbarhet, minskad linjär tillväxt

Komplikationer

Svår dehydrering, hypernatremi (p.g.a. svår dehydrering), vattenförgiftning (vid ADH-behandling)

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Kliniska manifestationer (polyuri [> 3 l/dygn], polydipsi, okoncentrerad urin) + specifik vikt < 1,006 + u-osmolalitet < 300 mOsm/l + positiv MRT ± positiv törsttest ställer diagnosen

Blodprover

Aktuella prover: Kreatinin, glukos, serumosmolalitet (förhöjt eller inom övre normalvärdesområdet), urinsyra (kan möjligen skilja mellan CDI och psykogen polydipsi), elektrolyter (K+, Na+ [e.g. hypernatremi], Ca2+), urea, albumin 
Vasopressintest: Desmopressinacetat (Desmopressin) ges i en initial dos på 0,05–0,1 ml intranasalt (eller 1 µg s.c. eller i.v.). Urinvolymen mäts före och efter tillförsel av desmopressin. Polyurin och törsten reduceras vid NDI. Serumnatrium normaliseras vanligtvis
Osmolalitet: S-osmolaliteten analyseras samtidigt med u-osmolaliteten (på en skvätt urin). Vid DI ses en låg u-osmolalitet samt en förhöjd s-osmolalitet (u-osmolalitet < s-osmolalitet). Exempelvis talar s-osmolalitet > 300 mOsm/l med samtidig u-osmolalitet < 300 mOsm/l starkt för diabetes insipidus. DI är osannolik vid s-osmolalitet < 270 mOsm/l eller u-osmolaliteten > 600 mOsm/l. Vid primär polydipsi ses låg u-osmolalitet och s-osmolalitet

Urinprover

Dygnsurinvolym: Polyuri (> 3 l/dygn) bör verifieras genom att samla 1-2 dygnsmängder urin
Urindensitet: Specifik vikt ≤ 1,005 med u-osmolalitet < 200 mOsm/l talar starkt för DI
Urinprover: Glukos, urinosmolalitet

Törstprov (Miller-Moses-Test)

Iindicerat vid tveksam anamnes, s-osmolaliteten mellan 270-300 mOsm/l med samtidig u-osmolalitet < 600 mOsm/l samt vid inkonklusivt MRT-fynd. Testet kan många gånger vara inkonklusivt vilket kan bero på att testet avslutas för tidigt. Testet startas på morgonen med vägning av patienten, blodtagning (elektrolyter, osmolalitet) och mätning av urinosmolalitet. Urin samlas varje timme och dess densitet och osmolalitet mäts. Om u-osmolaliteten > 1 000 mOsm/l eller är stabil på > 600 mOsm/l i > 2 timmar avslutas testet som normalt. Om s-osmolaliteten < 300 mOsm/l och u-osmolaliteten < 600 mOsm/l fortsätter testet såvida inte patienten har instabilitet i puls eller BT, har gått ned > 5 % i vikt från dess att testet började eller har dåligt allmäntillstånd. Om maximal urinkoncentreringsförmåga < 800 mOsm/kg fortsätter testet med en injektion med desmopressin p.o. eller i.m.. Patienten får efter injektionen äta och dricka. Då vasopressin-analyser är svåra att utföra och tolka. Istället kan bestämning av copeptin utföras
Diagnos: Diagnosen DI ställs om s-osmolaliteten > 300 mOsm/l med en u-osmolalitet < 600 mOsm/l
NDI: basalt P-vasopressin är lågt och stiger inte adekvat under törstprov
Primär polydipsi: Basalt P-vasopressin är lågt men stiger adekvat efter törst

Radiologi

Indicerat vid misstanke om neurogen orsak. MRT kan påvisa strukturell lesion i hypothalamus eller hypofysen. Om MRT visar en tydlig strukturell lesion i hypotalamus-hypofysstjälk-hypofys och patienten har polyuri, polydipsi med låg U-osm < 280 mosm/kg, behöver inte ett törsttest genomföras

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Remiss till specialist vid misstanke om tillståndet

Behandlingsöversikt

Vätskerestriktion vid lindriga fall. Farmakologisk behandling med desmopressin vid CDI och tiazider vid NDI

Egenbehandling

Vätskerestriktion, saltrestriktion, proteinrestriktion vid lindriga fall

Central DI

Förstahandsval: Desmopressin (DDAVP) kan ges bl.a. intranasalt, S.C. eller PO. Desmopressin kan hos äldre patienter leda till hyponatremi
Andrahandsval: Klorpropamid, karbamazepin, tiazider eller NSAID. Dessa läkemedel är även indicerade vid partiell DI

Nefrogen DI

Tiaziddiuretika (e.g. hydroklortiazid) kan paradoxalt minska urinproduktionen (~ 25-50 %) genom att minska vattenleveransen till ADH-känsliga platser i tubulus renalis colligens. Andra läkemedel är NSAID och amilorid (vid litiumtoxicitet)

Farmakologisk Behandling av Diabetes Insipidus (DI) – Vuxna
Central DI
Desmopressin (Desmopressin Actavis), nässpray 10 µg/dos10–20 µg x 1–2. Behandlingen inleds med en låg dos
Desmopressin (Nocutil, Desmopressin Ferring), tabletter (0,1 mg och 0,2 mg)– Initilat: 0,1 mg P.O. x 3/dag
– Vanlig underhållsdos: 0,1-0,2 mg p.Oo x 3/dag. Dygnsdosen kan variera mellan 0,2-1,2 mg
Desmopressin (Minirin),
frystorkade tabletter (60 µg och 120 µg)
– Initialt: 60 μg S.L. x 3/dag. Därefter dosering efter respons
– Vanlig underhållsdos: 60 µg -120 µg s.l. x 3/dag. Dygnsdosen kan variera mellan 120-720 µg
Karbamazepin (Tegretol),
tablett (100 mg, 200 mg, 400 mg)
100-400 mg p.o. x 2/dag
Nefrogen DI
Hydroklortiazid (Hydroklortiazid Evolan), tablett (25 mg)25 mg p.o. x 1-2/dag
Amilorid (Amilorid Mylan),
tablett (5 mg)
5 mg/dag

Copyright © medicinbasen.se 2016