Diabetesketoacidos


Uppdaterad: 20/01/2016
Specialitet: Endokrinologi
Synonymer
DKA
Andra stavningar
Latin/Grekiska
Diabetes mellitus malnutritionalis, cum ketoacidosi
Engelska
Diabetic ketoacidosis (DKA)

BAKGRUND

Definition

Diabetesketoacidos (DKA) är ett allvarligt livshotande tillstånd som karaktäriseras av hyperglykemi, ketos och metabolisk acidos (ackumulering av ketoner orsakat av uttalad insulinbrist):
Hyperglykemi: Blodsocker > 14 (13,9) mmol/l
Ketos: Blodketoner > 3 mmol/l
Acidos: Metabolisk acidos (pH < 7,30) eller standardbikarbonat < 15 mmol/l

Epidemiologi

Drabbar oftast patienter med DM typ 1 men kan även drabba patienter med DM typ 2. Vanligare hos barn med diabetes men tillståndet har generellt blivit mer sällsynt till följd av bättre uppföljning och kontroll av diabetesen

Etiologi

Absolut eller relativ insulinbrist och/eller ökning av motreglerande hormoner (glukagon, kortisol, tillväxthormon och adrenalin) hos patienter med diabetes mellitus. Insulinpumpfel snabbt snabbt leda till insulinbrist med grav DKA som följd redan vid låga blodsockernivåer (12-15 mmol/l). Se tabell nedan
Absolut insulinbrist: e.g. inadekvat insulinbehandling, debut av typ 1-diabetes (liten del av patienterna) 
Relativ insulinbrist: när vanliga insulindoser inte uppfyller de metaboliska behoven under fysiologisk stress. Den vanligaste faktorn är infektion (e.g. pneumoni, UVI). Andra tillstånd är hjärtinfarkt, stroke, vanvård (e.g. alkoholism), pancreatit, trauma (brännskada, fraktur, operation) samt hypertyreos

Anpassad med modifiering från referens nr 4
Etiologi och Utlösande Faktorer
DM typ 1 – Debut av typ 1-diabetes (25 %)
– Patient slutar ta sitt insulin (dålig compliance) alternativt glömmer eller minskar dosen
– Bakteriell infektioner (e.g. UVI)
– Mekaniskt fel av insulinpump
– Blockering av insulinnål/slang/kateter
– Fysiologisk stress
– Idiopatiskt
DM typ 2 – Sjukdom (e.g. hjärtinfarkt, pneumoni, prostatit, UVI)
– Medicinering e.g. kortikosteroider, klozapin, tiazider, sympatomimetika (e.g. dobutamin och terbutalin)
– SGLT2-hämmare (e.g. kanagliflozin, dagagliflozin och empagliflozin)
Graviditet – Antingen med redan existerande DM eller diabetes som diagnostiseras under graviditeten

Patogenes

Absolut eller relativ insulinbrist leder till en ökning av glukagon, kortisol, GH och adrenalin. Detta förstärker/ökar glukoneogenesen, glykogenolysen och lipolysen i levern, vilket orsakar hyperglykemi och ketogenes (förbränning av fria fettsyror) som leder till ackumulering av sura metaboliter (aceton, betahydroxismörsyra [75 %] och acetoacetat)

Patofysiologi
Acidos Aceton, betahydroxismörsyra och acetoacetat är sura organiska ämnen som leder initialt till ketonemi och därefter ketonuri. Denna ansamling kan leda till en metabol acidos (ketoacidos) med sjunkande pH-värde och bikarbonatnivå om tillståndet inte behandlas
Förändrad respiration Djupa suckande andetag (Kussmaul-andning) uppstår p.g.a. respiratorisk kompensation av det acidotiska tillståndet
Förändrad medvetandegrad Orsakas av ökad osmolaritet i hjärnceller och hjärnödem orsakat av p.g.a. den kombinerade effekten av serumhyperosmolaritet, dehydrering och acidos
Illamående och kräkningar Orsakas av ketoner. Förvärrar vätske- och elektrolytrubbningen
Karaktäristisk andedräkt med fruktig lukt Orsakas av aceton
Vätskeförlust P.g.a. glukosuri, illamående och kräkningar. Vätskeförlusten leder i sin tur till allvarlig dehydrering, törst, hypoperfusion i vävnaderna och möjligen laktacidos och kan kan vara upp till 6 liter (eller cirka 100 ml/kg kroppsvikt)
Elektrolytrubbningar Orsakas av hyperglykemi, osmotisk diures, serumhyperosmolaritet och metabol acidos. Typiskt försvinner kalium men natrium försvinner också. Totalt försvinner 200–500 mEq/l kalium, 300–700 mEq/l natrium och 350–500 mEq/l klor
Kaliumförlust Beror på ett utbyte av kalium från det intracellulära till det extracellulära rummet i mot vätejoner som ackumuleras extracellulärt. Det mesta av detta extracellulära kalium försvinner med urinen till följd av osmotisk diures
Natriumförlust Förtunningshyponatremi uppstår då vatten dras ut från det intracellulära rummet till det extracellulära rummet p.g.a. den höga serumosmolariten. Detta extra natrium försvinner med urinen till följd av osmotisk diures

Predisponerande/Utlösande Faktorer

Vanligaste: Infektion
Andra: Behandlingssvikt (näst vanligaste), alkoholmissbruk

Differentialdiagnoser

Hypoglykemi, hyperosmolär hyperglykemi, alkoholisk ketoacidos, uremisk acidos, salicylatfögiftning, etylenglykol- och metanolförgiftning

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

DKA är ett potentiellt livshotande tillstånd som kan utvecklas inom loppet av < 24 timmar, framför allt vid insulinpumpbehandling och hos gravida där det kan uppträda inom några timmar  

Symtom

Polyuri, polydipsi, polyfagi, synrubbningar, svaghet, viktminskning, takykardi samt djup och ansträngd andning (Kussmaul-andning). Därefter illamående, kräkningar, huvudvärk, buksmärtor (särskilt hos barn) som kan förväxlas med en akut kirurgisk buk

Tecken

Vätskeförlust: Dehydrering, takykardi, hypotension, svag puls, perifer kyla, torra slemhinnor. Kan i värsta fall leda till chock
Medvetande: Kan variera från vaket, förvirrat till komatöst tillstånd
Respiration: Kussmaul-andning (djupa och långa andetag), acetonluktande andedräkt
Temperatur: Normal eller låg kan förekomma trots infektion

Komplikationer

Hypoglykemi, hypokalemi, recidiverande hyperglykemi, hjärnödem (sällsynt)

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Anamnes/status, p-glukos, urinprover (glukos, ketoner), syrabasstatus. Se tabell nedan för amerikanska kriterier/klassifikation

Blodprover

Aktuella prover: Blodglukos, blodstatus, elektrolytstatus (kan visa hypokalemi eller hyponatremi), blodgas (med beräknat anjongap och effektiv osmolalitet), blodketoner (mer tillförlitligt än urinketoner), s-kreatinin, CRP. Leverenzymer kan vara förhöjda
Eventuella prover: Odlingar (urin, blod, halsprov eller annat), amylas, HbA1c, fosfat, thyreoideaprover, s-urea

Urinprover

Urinsticka (inklusive urinketoner)

Andra Undersökningar

RTG-thorax: Vid misstanke om pneumoni eller hjärt-lungsjukdom
EKG: p.g.a. elektrolytrubbningar, i.e. hypokalemi

Anpassad med modifiering från referens nr 3
Klinisk Klassifikation av Diabetesketoacidos (DKA)
  Mild DKA Måttlig DKA Allvarlig DKA
Plasmaglukos (mmol/l) > 13,9 > 13,9 > 13,9
Arteriellt pH 7,25–7,30 7,00–7,24 < 7,00
Serumbikarbonat (mEq/l) 15–18 10 – < 15 < 10
Urinketoner Positiv Positiv Positiv
Serumketoner Positiv Positiv Positiv
Betahydroxismörsyra Hög Hög Hög
Effektiv serumosmolalitet (mOsm/L) Varierar Varierar Varierar
Anjongap > 10 > 12 > 12
Medvetandegrad Vaken Vaken och/eller sömnig Stupor och/eller koma

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Tillståndet kräver omedelbar inläggning på sjukhus. IVA vid uttalad acidos pH < 7,0-7,2 eller påverkat allmäntillstånd. Allvarlighetsgraden bestäms inte av blodglukosvärdet utan av pH, bikarbonatnivå och mental status. Se tabell nedan för monitorering

Monitorering av DKA
P-Glukos – Initialt varje timme, senare varannan timme till att patienten är stabil
– Tas från separat kanyl i en annan extremitet än där insulininfusion pågår
S-Na och s-K – Var 2-4:e timme (extra vid behov)
– Natrium korrigeras när hyperglykemin behandlas
B-Ketoner – Tas kapillärt efter 4 och 8 timmar och senare vid behov
Blodgaser – Tas varannan till var sjätte timme beroende på allvarlighetsgraden
– Urinketoner behöver inte upprepas då de kvarstår efter upphävd acidos
Hjärtövervakning – Tas vid betydande elektrolytrubbningar
Timdiures – Mäts med KAD. Kan påvisa oliguri
– Mål för urinproduktion är runt 0,5 ml/kg/h 
Ventrikelsond/aspiration – Till komatösa patienter (vanligt med ventrikeldilatation och gastropares)
– Ventrikelretention är vanligt även på vakna patienter
Utvärdering av medvetade – Varje timme med hänsyn till symtom/tecken på hjärnödem

Behandlingsöversikt

Korrigeringen av ketoacidosen och elektrolytrubbningarna skall göras långsamt för att undvika/förebygga hjärnödem. Snabb vätsketillförsel är viktigast därefter långsam insulinbehandling och glukosinfusion

Vätskebehandling

Ge ca 4-6 liter av Ringeracetat eller NaCl 9 mg/ml de första 8-10 timmarna. Hos äldre med hjärt- eller njursvikt kan vätska behöva ges med försiktighet. Addex-Kalium, 2 mmol/ml tillsätts enligt avsnittet Diabetesketoacidos (DKA) i Akut internmedicin 2015

Insulinbehandling och Glukosinfusion

Om patienten har en insulinpump skall den stängas av och ersättas av intravenös insulinbehandling. Vid normalisering av b-ketoner kan insulininfusionen i regel avslutas. Ge insulin och glukos enligt lokala rutiner eller enligt avsnittet Diabetesketoacidos (DKA) i Akut internmedicin 2015

Referenser
1. Hulting, J. upp., (2015). Diabetesketoacidos (DKA). I: Akut internmedicin 2015., 6e upp. Stockholms läns landsting 
2. Trachtenbarg DE. Diabetic ketoacidosis. Am Fam Physician 2005; 71: 1705-14. [AFP]
3. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et al. Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care 2004; 27(suppl 1): S94-102. [Länk]
4. Emedicine.medscape.com, (2015). Diabetic Ketoacidosis: Practice Essentials, Background, Pathophysiology. [Länk
5. Granskning av diabetesläkemedel av typen SGLT2-hämmare har inletts. Läkemedelsverket (juni 2015). [Länk]

Copyright © medicinbasen.se 2016