Gigantism och Akromegali


Uppdaterad: 22/01/2016
Specialitet: Endokrinologi
Synonymer
Jätteväxt (avser gigantism) 
Andra stavningar
Acromegali
Latin/Grekiska
Gigantismus, acromegalia
Engelska
Gigantism, acromegaly

BAKGRUND

Definition

Gigantism: Onormalt dramatisk linjär tillväxt p.g.a. GH/IGF-I-överproduktion som inträffar innan epifysslutningen under barndomen. Gigantism är egentligen en ospecifik term som avser en längd >+ 2 standarddeviationer (SD)
Akromegali: Smygande, kronisk invalidiserande sjukdom associerad med ben- och mjukdels överväxt p.g.a. GH/IGF-I-överproduktion som inträffar efter epifysslutningen

Epidemiologi

Gigantism är väldigt ovanligt. Akromegali är vanligare än gigantism. Akromegali är vanligast i åldersgruppen 30–50 år

Etiologi

Vanligaste orsaken: GH-utsöndrande hypofysadenom (ofta mikroadenom). Orsakar 10-20% av hypofysadenom. < 1 % av adenomen är maligna. Cirka 30 % av GH-adenomen producerar också PRL (genom mammosomatotrofer) och kan därför även leda till hyperprolaktinemi 
Andra orsaker: Carcinoid eller Ö-cellstumör som utsöndrar ektopisk GHRH som leder till ökat GH

Patogenes

Tumör leder till ökad somatotropin/GH-utsöndring vilket leder till ökning av IGF-1 som orsakar akromegali eller gigantism

Patofysiologi

Allmänt: Ökat GH leder till ökat IGF-1 (produceras främst av hepatocyter i levern) vilket ökar tillväxten av vissa organ/vänader
Anabol effekt och akral tillväxt: Tillväxt av os frontale, mandibula, händerna, fötterna och tungan samt övrig organomegali. GH-överproduktion medför till periostala pålagringar och leder därför till icke-reversibel förtjockning av rörbenen
Insulinantagonistisk effekt: GH leder till minskad hypoglykemisk stimulering och därmed nedsatt glukostolerans, insulinresistens och DM
Annat: Ökad omvandling av T4 till T3, ökad lipolys, vätskeretention

Differentialdiagnoser

Familjära drag, Beckwith-Wiedemann-syndrom, kongenital adrenal hyperplasi, hyperinsulinemi, Marfan-syndrom, McCune-Albright-syndrom, pachydermoperiostosis, tidig pubertet, pseudoakromegali

KLINISKA MANIFESTATIONER

Gigantism

Allmänt: Uppträder oftast dramatisk (till skillnad från akromegali)
Symtom: Longitudinell acceleration av linjär tillväxt, masseffekt (e.g. huvudvärk, synförändringar, hypopituitarism), hyperprolaktinemi (vanligt)
Tecken: Jätteväxt, obesitas (mild/måttlig, vanligt), mikrocefali (kan föregå linjär tillväxt), mjukdelshypertrofi, akral tillväxt (händer, fötter, näsa), grövre ansiktsdrag, progeni (underbett), framträdande panna, hyperhidros, artros, perifera neuropatier (e.g. CTS), hjärthypertrofi, hypertoni, vänsterkammarhypertrofi, hypogonadism, nedsatt glukostolerans, DM, hyperprolaktinemi

Akromegali

Allmänt: Akromegali är ofta en smygande sjukdom med långsam symtomutveckling där patienten och den närmaste omgivningen har svårt att lägga märke till förändringarna 
Parasellära symtom (masseffekt): Vanligast är huvudvärk och synfältsbortfall
◊ Bitemporal hemianopsi: Vanligaste synfältsbortfallet. Beror på kompression av chiasma opticum
◊ Hyperprolaktinemi: Tumören skadar infundibulum och på så sätt leder till förlust av hämmande reglering av prolaktinsekretionen av hypotalamus
◊ Annan hormonbrist: e.g. brist på ACTH, FSH, LH, TSH. Beror på skada på vanlig hypofysvävnad
◊ Sinus cavernosus-syndrom: p.g.a. kompression av sinus cavernosus
◊ Invasion av sinus sphenoidalis: p.g.a. tillväxt inferiort
Symtom på GH (IGF-I)-överproduktion: Mjukdelssvullnader, artralgi (p.g.a. tillväxt av ledvävnad), ökad handskstorlek, ökad ringstorlek, ökad skostorlek, snarkning/sömnapné, viktökning
Tecken:
◊ Akral tillväxt: Delvis reversibel mjukdelssvullnad och överväxt av händer (ökad handskstorlek, ringstorlek), fötter (ökad skostorlek), mandibula, näsa och öron. Leder till grövre ansiktsdrag, makrognati (förstorad käke), mandubulär prognatism (progeni/underbett), förstorad näsa (får en triangulär konfiguration), utvidgningen av underläppen, separation av tänder, calvariumförtjockning
◊ Annan tillväxt: Organomegali, förtjockning av huden (veck), makroglossi, osteoartrit, tjocka/hårda naglar, cutis verticis gyrata (i.e. fåror som liknar gyri i hårbotten), fördjupning av rynkor/veck (e.g. på pannan och nasolabialt), tjocka/ödematösa ögonlock
◊ Endokrina manifestationer: Glukosintolerans (80 %), DM (10-25%), struma, menstruationsrubbningar (e.g. amenorré), nedsatt libido, impotens, atrofisk bröstvävnad, galaktorré
◊ Kardiovaskulära manifestationer: HKM, HTN, arytmier, diastolisk dysfunktion, HS, ateroskleros, mitralisregurgitation
◊ Andra manifestationer: Sömnapné (p.g.a. makroglossi), perifera neuropatier (e.g. CTS), oljig hud (p.g.a. ökad talgproduktion), ökad svettning (ekkrin och apokrin hyperhidros), trötthet, aterom, akne (ovanligt), acrochorda, fibromata mollusca (godartade noduli), acanthosis nigricans (ovanligt, p.g.a. överdriven stimulering av keratinocyter och fibroblaster), hypertrikos (~ 50 %, påverkar inte skägget), hyperpigmentation (40 %), hirsutism (mild, hos kvinnor), njursten, djupare röst/heshet (förstoring av pharynx, larynx), förlängd tarm, polyper, ökad risk för CRC

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Kliniska manifestationer och OGTT och MRT ställer diagnosen

Blodprover

IGF-I (somatomedin C): Förhöjt vid förhöjt GH. Är det bästa screeningsprovet vid misstanke om akromegali och används i monitoreringen av en patient som behandlas för akromegali
GH: är inte användbart p.g.a. pulserande utsöndring (produceras stötvist). GH-sekretionen är särskilt hög på efternatten
Andra: Förhöjt PRL (vanligt), hyperfosfatemi, hyperglykemi, hypertriglyceridemi, hypofyssvikt (ACTH, morgonkortisol, LH, FSH, TSH, FT4, elektrolyter och osmolalitet i serum och urin)

Oralt Glukostoleranstest (OGTT)

Peroral glukosbelastning är det mest specifika testet för att ställa diagnos. Testet kan också användas för att avgöra om patienten har sjukdomsaktivitet efter kirurgisk behandling. Vid testet ges 75 gram glukos PO och efter 60 minuter efter glukosintaget mäts GH-värdet. Vanligtvis supprimerar 75 g glukos GH till < 5 mU/l, men inte vid akromegali. Värden över 2 ng/ml (män) och 5 ng/ml (kvinnor) bekräftar akromegali

Radiologi

MRT: Avbildar hypofysen och adenomet. Ofta ses ett adenom av betydande storlek p.g.a. sjukdomens långsamma utveckling
DT: Indicerat om MRT inte påvisar sellatumör. DT kan då lokalisera tumörer som orsakar ektopisk utsöndring av GH eller GHRH. DT-buk eller DT-bäcken kan påvisa GH/GHRH-utsöndrande tumörer i pancreas, binjure eller ovarie. DT-thorax kan påvisa GH/GHRH-utsöndrande tumör i bronkerna

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Remiss till specialist vid misstanke om tillståndet

Behandlingsöversikt

Primärbehandlingen är kirurgi ± farmakologisk behandling pre-eller postoperativt

Farmakologisk Behandling

Allmänt: Ges till patienter som preoperativ behandling för kirurgi. Kan också ges till alla patienter som inte uppnår biokemisk remission efter kirurgi eller till patienter som primärbehandling när kirurgi inte är möjlig
Somatostatinanaloger: e.g. oktreotid eller lanreotid. Dessa preparat hämmar sekretionen av GH (hos 2/3) ± hypofystumörens tillväxt (krympt adenom ses hos 30 %). Ges som adjuvant (preoperativ) behandling. Ges som depåpreparat (i.m. eller s.c.) varannan till var fjärde vecka
GH-receptorantagonist: i.e. pegvisomant. Effektivt som behandling av akromegali genom att hämma GHs perifera effekter. Ges som en daglig injektion (s.c.)
Dopaminagonister: e.g. bromokriptin. Hämmar sekretionen av GH och PRL genom att binda till specifika receptorer på hypofystumören. Kan ges om tumören även producerar PRL. Har sämre effekt än somatostatinanaloger. Kan ges till alla patienter som inte uppnår biokemisk remission efter kirurgi

Kirurgi

Kirurgi är förstahandsval. Kirurgiska metoden är transsphenoidal resektion av hypofysadenomet och exstirpation av adenomet i sin helhet. De vanligaste komplikationerna är lokala komplikationer (från näsa och sinus) samt nedsatt hypofysfunktion

Strålbehandling

Gamma-kniv är indicerat vid stora invasivt växande tumörer som inte kunnat tas bort radikalt. Nästan alla utvecklar hypofyssvikt efter strålbehandlingen

Copyright © medicinbasen.se 2016