Hyponatremi


Uppdaterad: 19/01/2016
Specialitet: Endokrinologi, Nefrologi
Synonymer
Andra stavningar
Latin/Grekiska
Hyponatraemia
Engelska
Hyponatremia, hyponatraemia

BAKGRUND

Definition

P-natrium < 135 mmol/L

Epidemiologi

Vanligast förekommande elektrolytrubbningen

Fysiologi

Ca 70 % av kroppens natriumjoner finns i extracellulärrummet och är fritt utbytbart över cellmembranen. Osmoreceptorer i hypothalamus reglerar både törst och utsöndringen av antidiuretiskt hormon (ADH). Aldosteron stimulerar återresorption av natrium i distala tubuli medan natriuretisk peptid från hjärtats förmak ökar utsöndringen av natrium och vatten genom inverkan på distala tubuli

Etiologi och Patogenes

Hypoosmolär: Vanligaste orsaken till hyponatremi
  • Hypovolem hyponatremi: Kombinerad salt- och vattenbrist, där saltbristen är större. Den låga intravaskulära volymen stimulerar till utsöndring av ADH i cirkulationen, vilket i kombination med fortsatt intag av hypotona vätskor underhåller och förvärrar hyponatremin
  • U-Na > 20 mmol/L (renala förluster): Diuretika (speciellt tiazider), cerebral salt wasting syndrome, saltförlorande nefropati, aldosteronreceptorantagonister, ACE-hämmare/ARB, primär binjurebarkssvikt, osmotisk diures (vid svält), diabetesketoacidos, alkoholutlöst ketoacidos
  • U-Na < 20 mmol/L och FENa < 1 % (extrarenala förluster): Kräkningar, diarréer, överdriven svettning, tillstånd i tredje rummet (pancreatit, peritonit, brännskador)
  • Euvolem hyponatremi:
  • U-osmolalitet > 100 mmol/L: Inadekvat ADH-sekretion (IAS), hypotyreos/myxödem, binjurebarksvikt
  • U-osmolalitet < 100 mmol/L: Psykogen polydipsi (vattenintoxikation), alkohol (oftast excessivt intag av vin eller öl [”beer potomania”])
  • Hypervolem hyponatremi: Vattenmängden i extracellulärvolymen är väsentligt mer ökad än saltmängden vilket ger en relativ hyponatremi
  • U-Na < 20 mmol/L och FENa > 1 %: hjärtsvikt, leversvikt (cirros, ascites), nefrotiskt syndrom, graviditet
  • U-Na > 20 mmol/L: Njursvikt (akut eller kronisk)
Isoosmolär: retention av stora volymer av isotona vätskor i extracellulär vätska (ECV) som inte innehåller natrium (e.g. mannitol). Pseudohyponatremi ses vid svår hyperlipidemi eller paraproteinemia (e.g. multipel myelom)
Hyperosmolär (translokational): Extra osmoler i ECV drar ut vatten ur cellerna som späder natriumet i ECV. Ses oftast vid ökat glukos (sällan vid hypertonisk mannitol). Varje 10 mmol/L ökning av blodglukos resulterar i 3 mmol/L minskning av natrium

hyponatremi etiologi
Förhållningssätt till hyponatremi

Differentialdiagnoser

Binjurebarksvikt, hjärtsvikt/lungödem, gastroenterit, hypotyreos, njursvikt (akut, kronisk)

Predisponerande Faktorer

Äldre multisjuka patienter, många olika läkemedel, dåligt nutritionsstatus

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

Allvarliga symtom uppträder oftast inte förrän p-natrium < 116 mmol/L. Vid akut hyponatremi kan allvarliga symtom uppträda vid högre värden
  • Mild hyponatremi (126 – 135 mmol/L): Oftast inte symtomgivande
  • Måttlig-svår hyponatremi (< 125 mmol/L): Symtomen beror på om hyponatremin utvecklats akut (< 36-48 timmar) eller kroniskt

Symtom

Akut hyponatremi (< 48 timmar): kramper, andningsstillestånd, koma. Mindre uttalade former kan ges huvudvärk, illamående, kräkning, yrsel
Kronisk hyponatremi: symtomen kan saknas, milda eller oftast diffusa och okarakteristiska. Kan ge trötthet, illamående, gångrubbningar (rörelse- och balansrubbningar), falltendens, talsvårigheter, konfusion, nedsatt koncentrationsförmåga/kognitionssvikt. Kan också ge anorexi, illamående, trötthet och huvudvärk. Kan utvecklas till akut delirium med hallucinationer och förvirring

Tecken

Beror på tillståndet och graden av hyponatremi men muskelsvaghet och kramper kan ses

Komplikationer

Hjärnödem: kräkningar, förvirring, diastolisk hypertoni, förstärkta reflexer, positiv Babinski-tecken. Uppkommer vid akut hyponatremi
Central pontin och extrapontin myelinolys: kognitiva störningar, psykiska manifestationer, medvetanderubbning, dysartri, dysfagi, kranialnervsdysfunktion, ataxi, para- eller tetraplegi, kramper. Oftast endast delvis reversibel. Uppkommer vid för snabb korrigering av kronisk hyponatremi

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

P-natrium < 135 mmol/L

Blodprover och Urinprover

Blodprover: S/P‐Na och S/P‐K, glukos, S/P‐osmolalitet, ABG, S‐kortisol (helst morgonvärde), TSH, fritt T4, s‐kreatinin, leverstatus
Urinprover: U‐osmolalitet, u‐Na, U‐K (stickprov)

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Inläggning vid allvarligare fall av hyponatremi samt vid akut uppträdande hyponatremi. Patienter med akut hyponatremi är intensivvårdsfall
  • Monitorering: Följ natrium var till varannan timme tills förbättring, därefter mera glest, när första P-natrium är < 116 mmol/l eller om patienten är symtomatisk

Behandlingsöversikt

Akut hyponatremi: Ska korrigeras snabbt. Vid hjärnödem är snabb korrigering viktig eftersom utebliven eller alltför långsam korrektion av p-natrium innebär risk för inklämning. När hela planerade dosen gått in eller om patienten vaknar tidigare går man över till långsam ökningstakt, ≤ 0,4  mmol/timme
Kronisk hyponatremi: Ska korrigeras mycket långsamt. P-natrium får öka maximalt 0,4 mmol/l per tim. Detta motsvarar ökning av P-natrium med maximalt 8 mmol första dygnet och maximalt 18 mmol under första 48 timmarna. Om P-natrium ökar > 0,4 mmol/l per timme så är detta potentiellt allvarligt och kan leda till central pontin och extrapontin myelinolys. Ökad risk ses vid hyponatremi och alkoholism, malnutrition eller svår leversjukdom
Vid oklarhet: Behandla hyponatremin som kronisk. Vid tecken på hjärnödem behandla hyponatremin som akut initialt

Anpassad med modifiering från referens nr 1
Behandling av Akut Hyponatremi
Blanda 500 ml  NaCl 9 mg/ml, med 40 ml Addex-Na (160 mmol). Lösningens
volym blir 540 ml och koncentration ca 30 mg/ml vilket motsvarar 3 % NaCl-lösning
1Ge bolus 2 ml/kg (150 ml för 75 kg) på 10-20 min av ovanstående lösning
2Kontrollera P -Na efter given bolus. En ökning på 4-5 mmol/l kan förväntas. Om allmäntillståndet inte förbättrats påtagligt upprepar man ovanstående bolusdos
3Om utebliven förbättring efter ökning av Na med  8 mmol/l bör andra orsaker till medvetandepåverkan eller symtom eftersökas
4En ökning av P – Na ca 10 mmol/l första 24 timmarna till ca 120 mmol/l
eftersträvas

Anpassad med modifiering från referens nr 1
Behandling av Kronisk Hyponatremi
UtgångsordinationNaCl 9 mg/ml, 1000 ml på 8-12 timmar
Ökning av P-natrium > 0,4 mmol/l per timmeReducera eller avbryt natriumtillförseln temporärt. Ge i stället ges infusion Glukos 50 mg/ml och/eller vatten per os. I fall med stor diures kan man behöva ge en liten dos desmopressin (Minirin 4 μg/ml), 0,1 ml i.v. Kan upprepas
Inadekvat ökning av P-natriumÖka natriumkoncentrationen i infusionslösningen (tillsätt 80 mmol NaCl till 1000 ml NaCl 9 mg/ml) och begränsa vattentillförseln
Vid misstanke på kortisolsvikt Ge hydrokortison (Solu-Cortef) 100 mg x 4 iv första dygnet
Vid dehydrering/hypotension och kronisk hyponatremiGe snabb infusion av Glukos 50 mg/ml med tillsats av NaCl så att
natriumkoncentrationen i vätskan är samma som blodets

Referenser
1. Hulting, J. med fl., (2015). Hyponatremi. I: Akut internmedicin 2015., 6:e upp. Stockholms läns landsting 
2. Endokrinologföreningens vårdprogram för hyponatremi (2012) [Länk]

Copyright © medicinbasen.se 2016