Appendicit


Uppdaterad: 22/01/2016
Specialitet: Gastroenterologi
Synonymer
Bildtarmsinflammation
Andra stavningar
Latin/Grekiska
Appendicitis
Engelska
Appendicitis

BAKGRUND

Definition

Akut inflammation i appendix vermiformis

Epidemiologi

Vanligaste orsaken till akut buk. Drabbar 6% av befolkningen. Vanligare hos män. Majoriteten av patienterna är 5-35 år (80%). Förekommer ofta i åldersgruppen 10–30 år

Etiologi

Tros bero på obstruktion av appendix-lumen. Orsaker till obstruktion kan vara hyperplasi i lymfatisk vävnad (60 % av fallen), fekaliter/fekalom (35% av fallen), främmande kropp, sällsynta orsaker (parasit eller carcinoid tumör [5% av fallen]). Orsaker till obstruktion efter ålder:
◊ Barn eller unga vuxna: Hyperplasi av lymfoida folliklar, initierat av infektion
◊ Vuxna: Fibros/striktur, fekaliter, tumör

Predisponerande Faktorer

Lågt fiberintag

Patofysiologi

Obstruktion av appendix leder till ökat intraluminalt tryck, venös stas, infektion och trombos av intramurala kärl som orsakar inflammation. Spridning till parietala peritoneum och intilliggande strukturer

Differentialdiagnoser

Allmänt: Viral gastroenterit, nephrolithiasis, pyelonefrit, perforerad CRC, Crohnsileit, ulcus perforans, Meckel diverticulum
Kvinnor: Akut salpingit, torkverad ovarialcysta, ektopisk graviditet (brusten), ägglossningssmärtor, tuboovarialabscess
Äldre: Divertikulit, kolecystit
Barn: Mesenteriell adenit, invagination

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Klassiska symtom (< 50 %): Utvecklas över 12-24 timmar. Epigastrisk eller periumbilical smärta (konstant, kolikartad, dåligt lokaliserad) följt av illamående, kräkningar (≤ 1-2 gånger) och anorexi (alltid närvarande). Smärta migrerar ofta till NHK (McBurney-punkt) inom 12 timmar. Förvärras vid hostning och rörelse/gång (patienten vill ligga stilla)
Atypiska symtom: Beror på den variabla lokaliseringen av appendix, ålderskillnader eller eventuellt graviditet
Retrocaecal appendix: Berör ej bukväggen. Mindre intensiva och dåligt lokaliserade smärtor, minimal ömhet (höger flank)
Pelvis-appendicit: Smärtor i nedre delen av buken, ofta på vänster sida, och svårigheter med blåstömning och defekation. Ingen bukömhet, men ömhet vid rektal eller pelvisk undersökning
Äldre människor och spädbarn/små barn: Kan ha få och vaga symtom, och bara lätt bukömhet
Vid graviditet: Kan uterus rubba appendix så att smärtorna kan lokaliseras till atypiska ställen, oftast högre upp än vanligt

Tecken

Palpationsömhet lokaliserad i NHK, låggradig feber (37.7-38.3° C), minskad peristalsis, muskelförsvar, släppömhet (Blumberg-tecken), smärtor vid lätt perkussion. För övriga tecken se tabell nedan
◊ Inferior appendix: McBurney-tecken, Rovsing-tecken
◊ Retrocecal appendix: Psoas-tecken
◊ Pelvis-appendicit: Obturatorius-tecken

Kliniska Tecken till Appendicit
TeckenUtförande
Jaworski-teckenSmärta vid lyft av höger ben och uträtning av knäet
Psoas-tecken (liknar Jaworski)Smärta vid isometrisk flexion av högra höften eller smärta vid passiv extension av höften när patienten ligger på vänster sida
Rovsing-teckenPalpation i NVK ger smärta i NHK
Obturatorius-tecken (Cope-tecken)             Smärta vid flexion av högra knäet med inåtrotation av höften
Aure-Rozanova-teckenÖkad smärta vid palpation med fingret på höger Petit-triangel (kan vara ett positivt Shchetkin-Bloomberg tecken). Typiskt tecken vid retrocecal position av appendixPetit-triangel (lumborum inferior): crista iliaca inferiort och marginalerna av två muskler – latissimus dorsi (posteriort) och obliquus externus abdominis (anteriort)
Bartomier-Michelson-teckenÖkad smärta vid palpation vid höger fossa iliaca när patienten ligger på vänster sida jämfört med när patienten ligger på rygg
Dunphy-teckenÖkad smärta i NHK vid hosta
Kocher (Kosher; Volkovich-Kocher) teckenAnamnestiskt, smärta som börjar i epigastriet vandrar sedan ner till höger fossa iliaca
Massouh-teckenPatienten grimaserar vid ett snabbt ytligt drag av dig. 2 och 3 över patientens buk från processus xiphoides först till vänster och sedan till höger fossa iliaca
Sitkovskiy-tecken (Rosenstein-tecken)Ökad smärta i höger fossa iliaca när patienten ligger på vänster sida
McBurney palpation (inte ett tecken per se)Ömhet vid palpation vid McBurney-punkt (ett område 1/3 av avståndet från spina iliaca anterior superior till umbilicus)
Blumberg-tecken (släppömhet)
Används för peritonit
Djup palpation följt av snabbt lyft av handen från patienten över misstänkt inflammerad appendix orsakar svår smärta vid palpationslokalisationen

Komplikationer

Perforation (20 %): Vid smärtor > 36 timmar, hög feber, diffus abdominal ömhet, palpabel abdominal resistens och markerad leukocytos. Perforation kan resultera i en lokaliserad abscess (också subfrenisk) eller generell peritonit med systemisk toxicitet
Andra: Sårinfektion (8–33 %); septisk tromboflebit av portvensystemet (sällsynt; hög feber, frossa, bakteriemi, icterus)

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Primärt en klinisk diagnos. Typiska kliniska manifestationer ger en sensitivitet (Se) på 95 %. DT buk kan göras vid osäkerhet

Blodprover

Förhöjt CRP (oftast; skall tas om efter 5-6 timmar); LPK (>10 000/μliter; kan dock ej användas för att inkludera eller exkludera diagnosen), Hb, trombocyter, Na, K, Cl, Ca, kreatinin, urinämne, amylas

Urinprover

Mikroskopisk hematuri och pyuri: Ses hos upp till 40 % av patienterna med akut appendicit
β-hCG: För att utesluta uterin eller ektopisk graviditet

Radiologi

Allmänt: Radiologiska undersökningar är ej nödvändiga vid typisk klinisk bild 
DT-abdomen: Se/Sp upp till 98 %; bättre än USG. Kan påvisa distenderad appendix, förtjockad appendixvägg, periappendikulära infiltrat, ± abscesser
Ultraljud (UL): Se 75–90 % och Sp 86–100 %. Minskad Se vid retrocaecal lokalisation. Användbar för att identifiera ektopisk graviditet, pyosalpinx eller ovarietorsion. Kan vara falskt positiv vid ITS, cecal divertikulit, Meckel-diverticulum, pelvisinfektion och endometrios
Spiral-DT: Se 90–100 % och Sp 91–99 %, högt positivt prediktivt värde (95–97 %)

Andra Undersökningar

Explorativ laparotomi/laparoskopi: Utförs vid osäkerhet. Normal appendix ses hos 20 %

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Sjukhusinläggning vid misstanke om akut appendicit

Behandlingsöversikt

Vid säker diagnos bör omedelbar operation göras inom 24 timmar. Vid osäkerhet kan patienten observeras i 6-10 timmar och därefter ompalpation

Kirurgi

Laparoskopisk appendektomi eller laparotomi

Farmakologisk Behandling

Antibiotika preoperativt minskar förekomsten av postoperativa komplikationer

Copyright © medicinbasen.se 2016