Divertikulit


Uppdaterad: 22/01/2016
Specialitet: Gastroenterologi
Synonymer
Inflammerade divertiklar/tarmfickor 
Andra stavningar
Diverticulit
Latin/Grekiska
Diverticulitis
Engelska
Diverticulitis

BAKGRUND

Definition

Akut inflammation i colondivertiklar. Drabbar 15–25 % av dem med divertiklar (vanligaste komplikationen till diverticulos). Kan delas in i:
◊ Okomplicerad diverticulit (75 %): Spontanregress utan komplikationer
◊ Komplicerad diverticulit: Abscesser, fistlar, perforation eller obstruktion

Epidemiologi

95 % är vänstersidiga (colon descendens och sigmodeum) hos patienter i västvärlden medan 75 % är högersidiga i asiatiska populationer

Etiologi

Okänd, antas vara en kombination av genetiska faktorer och miljöfaktorer

Patogenes

Erosion av luminalväggen p.g.a. ökat intraluminalt tryck eller fekaliter som blockerar divertikelhalsen vilket leder till inflammation och fokal nekros som leder till mikro- eller makroperforation

Patofysiologi

Mikroperforation: Infektionen begränsas vanligtvis till perikoliskt fett, mesenterium eller intilliggande organ, och det uppstår en lokaliserad flegmone
Makroperforation: Infektionen är mindre avgränsad och peritonit eller perikolisk abscess kan uppstå. Fistelbildning kan uppstå om den septiska processen eroderar intilliggande strukturer

Predisponerande Faktorer

Hög ålder, irritabel tarm, fiberfattig kosthållning, reducerad fysisk aktivitet, obesitas, NSAID

Differentialdiagnoser

Appendicit, inflammatorisk tarmsjukdom, colorectal cancer, colon irritabile

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Intermittenta eller konstanta (ihållande) smärtor i bukens vänstra (högra hos asiater), nedre del, feber, ändrad avföringsvana, ± illamående. Ökad frekvens av smärtsamma blåstömningar (p.g.a. irritation av blåsan från inflammerad colon)

Tecken

Lokal ömhet i vänster fossa iliaca; ± muskelförsvar; ± feber (dock ofta utan); ± ömhet vid per rectum; ± lokala eller generella peritonitfynd; sparsamma eller avsaknad av tarmljud, tryck- och släppömhet; ± palpabel utfyllnad

Komplikationer

Allmänt: Uppstår oftast i samband med den första episoden med diverticulit 
Abscess: Peridivertikulära, ibland som pyogena leverabscesser. Presenterar sig som ofta öma utfyllnader och orsakar ihållande feber trots adekvat antibiotikabehandling
Fistel: Kan uppstå p.g.a. abscessbildning
Colonvesikulär: Pneumaturi och fekaluri
Colovaginal: Avgång av avföring och flatus via vagina (patognomont)
Obstruktion: Ovanlig komplikation som kan uppstå p.g.a. pericolisk inflammation, kompression från abscess eller från fibros/strikturbildning i colon orsakat av upprepade episoder av diverticulit
Perforation: Sällsynt, hög mortalitet, förknippat med NSAID, kortikosteroider
Andra: Sepsis

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Kliniska manifestationer + DT-buk ger initialt diagnosen. DT-colon är bästa bilddiagnostiska undersökningen

Blodprover

Ökat CRP, SR och LPK (normal CRP och LPK utesluter inte diverticulit)

Radiologi

DT-buk: Görs ofta initialt. Kan påvisa abcessbildning
DT-colon med kontrast: Den bästa undersökningen för att ställa diagnosen, bedöma allvarlighetsgraden och som terapeutisk intervention och för att följa upp förbättringen
Buköversikt: Onormalt hos 30–50 %. Kan påvisa dilatation av tunntarmen eller tjocktarmen eller ileus, pneumoperitoneum, tarmobstruktion
Kontrast-RTG: Skall ej göra p.g.a. risk för tarmperforation. Kan påvisa fistlar
Ultraljud (UL): Kan påvisa vänstersidig diverticulit
Endoskopi: Skall undvikas i den akuta fasen av sjukdomen p.g.a. risk för tarmperforation. Kan göras 6-8 veckor efter förbättring för att utesluta CRC
Angiografi: Vid massiv divertikelblödning (> 2 ml/min)

Klinisk Stadieindelning (Hinchey-Klassifikation) och Behandling för Diverticulit
Stadium/BeskrivningAkut behandling
Stadium I:
Flegmone/lokaliserad, perikolisk eller mesenterisk abscess
Medicinsk
Stadium II:
Avgränsad bäcken-, intraabdominell eller retroperitoneal abscess
Abscessdränering, resektion ± primär anastomos
Stadium III:
Generaliserad purulent peritonit p.g.a. perforerad abscess
Hartmann-procedur
Stadium IV:
Generaliserad fekal peritonit p.g.a. stor perforation ut i fri bukhålan med läckage av faeces
Hartmann-procedur

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Inläggning: Vid komplicerad diverticulit (abscess, fistelbildning, obstruktion, tarmperforation), förstagångsanfall, kraftiga symtom (ökande smärtor, feber eller svårigheter att dricka), hög ålder (> 85 år), betydande komorbiditet
Specialist: Vid upprepade anfall, osäkerhet om diagnosen

Behandlingsöversikt

Okomplicerad diverticulit:
Utanför sjukhus: Behandlas hemma (om allmäntillståndet är tillfredsställande) med vila (± sängläge), flytande kost
Sjukhus: Intag av flytande klar föda eller TPN, ibland antibiotika (initialt IV därefter PO i 7-10 dagar)
Komplicerad diverticulit: Sjukhusinläggning med intag av flytande klar föda eller TPN, antibiotika (initialt IV därefter p.o. i 7-10 dagar), ± kirurgi
Abscess:
• Små pericoliska abscesser: Behandlas oftast konservativt med antibiotika och tarmvila
• Svåra abscesser: Dränage eller vid allvarliga fall resektion och anastomos
Fistel:
• Colonvesikulär: Resektion med stängning av fisteln
• Colovaginal: Resektion av den affekterade colondelen och reparation av de förstörda organen
Obstruktion: Ofta självbegränsande

Farmakologisk Behandling

Antibiotika: Ges till påverkade patienter. Patienter med opåverkat allmäntillstånd och endast måttlig ömhet i buken kan avvakta ett antal timmar under övervakning. Ofta går tillståndet i spontanregress utan antibiotika
◊ Trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 160 mg/800 mg 1×2 PO + metronidazol 400 mg x 1×3 PO
◊ Ciprofloxacin 500 mg 1×2 PO + metronidazol 400 mg x 1×3 PO
◊ Imipenem/cilastatin 500 mg 1×3 IV 

Kirurgi

Allmänt: Indicerat vid allvarliga komplikationer av en akut diverticulit samt vid recidiverande diverticuliter
Akutoperation: Indicerat vid utebliven bättring efter 3-4 dagars konservativ behandling, vid försämring eller vid generell peritonit
Elektiv operation: Indicerat vid recidiverande diverticulit, stenos eller fistelbildning

UPPFÖLJNING

Allmänt

Diverticulit bör följas upp med DT-colon eller coloskopi 6-8 veckor efter genomgången sjukdom för att utesluta malign sjukdom samt att bedöma utbredningen av diverticulos

Copyright © medicinbasen.se 2016