Tarmischemi


Uppdaterad: 22/02/2016
Specialitet: Gastroenterologi
Synonymer
Andra stavningar
Latin/Grekiska
Engelska
Bowel ischemia 

BAKGRUND

Definition

Tillstånd där blodtillförseln inte räcker för att uppfylla tarmens näringsbehov:
  • Akut tunntarmsischemi: Kan bero på emboli, arteriell eller venös trombos eller icke-ocklusiv ischemi (mesenterial blodflödesobstruktion)
  • Kronisk tunntarmsischemi (bukangina/intestinal angina): Med episodisk eller konstant intestinal hypoperfusion p.g.a. arteriosklerotisk sjukdom
  • Ischemisk colit

Epidemiologi

Kronisk tunntarmsischemi: Sällsynt och förekommer hos medelålders personer och äldre med perifer kärlsjukdom. Vanligare och förekommer tidigare hos män än hos kvinnor
Ischemisk colit: De flesta patienterna är > 60 år. Kan möjligen finnas hos > 50 % av äldre patienter som misstänks ha kronisk inflammatorisk tarmsjukdom. Hos yngre personer ses tillståndet efter kokainmissbruk och stora fysiska ansträngningar (e.g. maratonlopp)

Patogenes

Minskning i den arteriella blodtillförseln, 3 artärer ansvarar för blodförsörjningen, a. coelica, a. mesenterica superior och a. mesenterica inferior

Etiologi

Akut ischemi:
  • Ocklusiv kärlsjukdom (50 %): Vanligaste orsaken är akut ocklusion av a. mesenterica superior, oftast p.g.a. trombos (arterioskleros, vaskulit), sällan p.g.a. embolier (förmaksflimmer). Andra orsaker är aortadissektion, aortaaneurysm-operation, trauma, bindvävssjukdom, venös trombos i v. mesenterica superior. Venös ischemi orsakas av ocklusion p.g.a. mesenterialvenstrombos vid koagulationsdefekt, malignitet, pancreatit, inflammatorisk tarmsjukdom eller levercirrhos
  • Icke-ocklusiva tillstånd (50 %): Cirkulationssvikt – hypoperfusion p.g.a. hypovolemi, hypotension, chock, hjärtsvikt
Kronisk ischemi: Ateroskleros med stenos eller ocklusion av 2 eller 3 av huvudartärerna är den vanligaste orsaken (vanligtvis arteria coeliaca och arteria mesenterica superior). Hos yngre kan möjliga orsaker vara bindvävssjukdomar/systemsjukdomar och retroperitoneal fibros
Ischemisk colit: Vanligaste orsaken är aortakirurgi (a. mesenterica inferior måste stängas vid transplantation av graft e.g. vid operation av aortaaneurysm). Tillståndet kan även uppstå spontant som en följd av ateroskleros eller försämrad systemisk cirkulation

Differentialdiagnoser

Akut tunntarmsischemi: Ulcusperforation, aortadissektion, akut hjärtinfarkt, mekanisk ileus, kronisk tunntarmsischemi
Kronisk tunntarmsischemi: Kronisk pancreatit, gallstenssjukdom, GERS, ulcus, pankreascancer, ventrikelcancer
Ischemisk colit: Infektiös colit, divertikulit, Mb Crohn, ulcerös colit, coloncancer

Predisponerande Faktorer

Ateroskleros (och dess riskfaktorer), systemsjukdomar/bindvävssjukdomar, buktrauma, genomgången bukkirurgi (framför allt kärlkirurgi)

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Akut emboli:
  • Första fasen: Akut insättande uttalade buksmärtor, med våldsam peristalsis, kräkningar och diarré. Dock opåverkat allmäntillstånd
  • Andra fasen: Inträffar efter några få timmar, uppstår paralys och smärtorna blir mindre uttalade och mer diffusa. I denna fas blir buken meteoristisk och uppkastningar och diarré blir blodiga på grund av mukosagangrän
  • Tredje fasen: Inträder efter några timmar till ett halvt dygn med gangrän av samtliga lager i tarmväggen, perforation, diffus peritonit, sepsis och anuri
Venös trombos: Långsammare förlopp som ger långsamt insättande symtom med smärta, illamående och kräkningar under 1-2 veckor
Arteriell trombos: Tar flera dagar innan den andra fasen övergår i den tredje. Ungefär hälften av patienterna har tidigare haft symtom på kronisk tunntarmsischemi
Kronisk tunntarmsischemi: Måltidsrelaterade smärtor (angina abdominalis) med duration 1-3 timmar. Smärtorna sitter vanligen i epigastrium och uppstår/uttalade under eller direkt efter måltid framför allt efter större och fettrika måltider. Viktminskning uppstår då smärtorna gör att patienten äter mindre och ofta har steatorré. Initialt har patienten ofta obstipation eller episodisk diarré. Därefter  utvecklas en kronisk intraktabel diarré och malabsorptionssyndrom. När tillståndet förvärras uppstår ofta permanenta smärtor som eventuellt åtföljs av blod i avföringen, vilket är ett kritiskt tecken och tarmgangrän kan uppstå när som helst
Ischemisk colit: Inledande symtom är ofta kolikaktiga smärtor i nedre vänstra delen av buken, rektalblödning eller blodblandad diarré. Uppkastningar och feber kan förekomma. Tillståndet kan debutera som akut buk eller som en mer subklinisk smärta som domineras av striktursymtom

Tecken

Akut tunntarmsischemi: Tidigt inga markant avvikande tecken. Sent i förloppet kan buken bli peritonitisk och cirkulationen och urinproduktionen blir påverkad
Kronisk tunntarmsischemi: Steatorré och ockult blödning kan föreligga. Tecken på utbredd ateroskleros. Systoliskt blåsljud kan höras strax ovanför navel (hörs 5 % av friska människor)
Ischemisk colit: Ömhet i vänster sida av buken eller tecken till peritoneal irritation samt påverkat allmäntillstånd och eventuellt toxisk megacolon

UTREDNING OCH DIAGNOS

Blodprover

Blodstatus, leverstatus, elektrolytstatus, CRP, laktat, a-gas (kan påvisa metabolisk acidos)

Radiologi

DT buk med kontrast: Frågeställning akut tarmischemi
Arteriografi: Indicerat vid kronisk ischemi. Görs inte vid akut ischemi då patienten bör opereras omedelbart utan försenande arteriografi

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Sjukhus. Kontakta kirurg för fortsatt handläggning. Akut tunntarmsischemi och ischemisk colit ska remitteras akut

Behandlingsöversikt

Akut tunntarmsischemi: Kirurgisk behandlingen
Kronisk tunntarmsischemi: Kirurgisk behandlingen samt medicinsk behandling (e.g. hjärtsvikt)
Ichemisk colit utan peritoneal irritation: Symtomatisk behandling och antibiotika
Ichemisk colit med peritoneal irritation och toxisk megacolon: Kirurgisk behandlingen

Kirurgisk Behandling

Aktuella metoder: Kirurgisk embolektomi, intraarteriell trombolys, bypass-operation, perkutant radiologiskt ingrepp
Akut tunntarmsischemi: Akut laparotomi som fastställa svårighetsgraden och utbredningen. Revaskularisering prövas om tarmen inte är tydligt gangränös. Tarmresektion beror på patientens allmäntillstånd
Kronisk tunntarmsischemi: Ballongdilatation av stenos (kirurgisk kärlrekonstruktion)
Ischemisk colit: Resektion av ischemisk tarm och en colostomi är indicerat vid uttalad peritoneal irritation och eventuell toxisk megacolon

Referenser
1. Sreenarasimhaiah J. Diagnosis and management of intestinal ischaemic disorders. BMJ 2003; 1372-6:
2. Tendler DA, LaMont JT. Acute mesenteric ischemia. UpToDate, last updated Aug 19, 2009. UpToDate

Copyright © medicinbasen.se 2016