Osteomyelit


Uppdaterad: 23/01/2016
Specialitet: Infektion, Ortopedi
Synonymer
Ben- och benmärgsinfektion, benröta
Andra stavningar
Latin/Grekiska
Osteomyelitis
Engelska
Osteomyelitis

BAKGRUND

Definition

Akut eller kronisk infektion i ben och benmärg orsakad av pyogen organism
  • Akut: Utvecklar sig inom två veckor efter infektion och karakteriseras av inflammatoriska förändringar i benvävnaden
  • Subakut: Inom en till flera månader
  • Kronisk: Efter flera månader och karakteriseras av nekrotisk benvävnad

Etiologi

Vuxna:
  • Hematogen: S. aureus (75–90 %), GABHS
  • Sprutnarkomaner: S. aureus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Serratia
  • Vertebral osteomyelit (spondylit): α-streptokocker (i 40% finns samtidig endokardit), Mb Pott (mykobakterieinfektion av corpus vertebrae)
  • Hemoglobinopatier: Salmonella
  • Direkt inokulation (närliggande focus):
  • Öppen fraktur, kirurgi (ortopedisk): S. aureus och S. epidermidis
  • Hudspricka och vaskulär insufficiens (e.g. diabetesfot): Polymikrobiell (aerob + anaerob GPC och GNB)
Barn: Kingella kingae (småbarnsålder)

Epidemiologi

Akut osteomyelit är vanligast hos barn (> 50 % hos barn < 5 år) och unga vuxna; vanligare hos män/pojkar. Spondylit är vanligare hos äldre

Pathogenes

Spridningssätt kan vara lokal, hematogen eller sekundär till vaskulär svikt (e.g. DM). Öppet sår samt nedsatt blodtillförsel (av traumatiserad vävnad) leder till nekros som leder till bakteriell kolonisation och därefter osteomyelit (framför allt metaphysis som är väl vaskulariserad och har betydande bentillväxt)
◊ Vertebral osteomyelit: Ofta hematogen eller kirurgisk spridning; påverkar framför allt lumbus

Patofysiologi

Akut osteomyelit: Ödem, vaskulär överbelastning, trombos (små kärl) leder till ökat benmärgstryck (intramedullära kanalen) som leder till benförstöring och dött ben och därefter reaktiv benbildning som kan leda till kronisk osteomyelit
  • Brodie (intraossös) abscess: Subakut pyogenic osteomyelit (utan extravasation till omgivande vävnad)
Kronisk osteomyelit (oftast polymikrobiell): Nekrotiskt ben, ny bentillväxt, och exsudation av polymorfonukleära leukocyter (neutrofiler), plasmaceller etc. leder till sinusformation till omgivande hud (ofta koloniserade med många organismer). Detta leder till upprepad process av benförlust och avaskularisering som omöjliggör penetration av antibiotika till avaskulära områden

Predisponerande Faktorer

Ung ålder (p.g.a. de rikt vaskulariserade metafyserna), hög ålder, hemoglobinopati (särskilt med Salmonella), immunsuppression, diabetes (särskilt med ledproteser), perifer atheroskleros, liggsår
  • För vertebral osteomyelit: Endokardit, urinvägskateterisering, venkateter, hemodialys, sprutnarkomaner, cancer, diabetes

Differentialdiagnoser

Akut form: Bakteriell artrit, reumatisk feber, cellulit, serös coxit (coxitis simplex), akut leukemi
Subakut form: TB, svampinfektion, Ewing sarkom
Vertebral osteomyelit (spondylit): Benmetastas

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Barn: Akut med feber, frossa, nedsatt allmäntillstånd, bensmärtor, minskad användning av extremitet; yngre barn har ofta diffusa symtom
Vuxna: Smygande bensmärtor ± feber, sjukdomskänsla, nattliga svettningar (mer vanligt i hematogenous form)

Tecken

Minskat allmäntillstånd (AT), feber, lokal ömhet, minskad rörlighet i angränsande leder
  • Kronisk osteomyelit: Fistelbildning, deformitet, instabilitet och lokala tecken på störd cirkulation, rörlighet och förändrat neurologiskt status

Komplikationer

Kronisk osteomyelit (vid inadekvat behandling av akut osteomyelit), pseudoepitelial hyperplasi, SEC, fibrosarkom, anemi, viktnedgång, svaghet, amyloidos, nefrotiskt syndrom, Komplikationer till vertebral osteomyelit (epidural abscess, psoasabscess, kompression av medulla)

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen fås med hjälp av aspiration från benet 

Prover

Blodprover: Förhöjt CRP, SR (> 70 ökar sannolikhet för osteomyelit) och LPK. Infektionsproverna kan dock vara negativa hos små barn
Blododling: Positiva hos 50 %
Annan odling: För exakt diagnos. Hos vuxna tas material från benpunktion, debridering eller biopsi för odling. Hos barn tas material från benpunktion  (före behandlingsstart)

Radiologi

Allmänt: MRT > DT
RTG: Kan påvisa benerosioner, sekvestrering och periostit uppträder efter cirka 2–3 veckor. Tidigt kan svullnad i mjukdelsvävnad, förlust av vävnadskonturer och periartikulär demineralisering ses
Ultraljud (UL): Kan vara bra vid tidig diagnostik av akut osteomyelit eller för att påvisa en purulent ansamling i mjukdelsvävnad
MRT: Kan påvisa osteomyelit 3–5 dagar efter sjukdom (Se> 90 %, Sp > 90 % vid akut osteomyelit). Inte lika bra vid multifokal osteomyelit. Rekommenderas vid vertebral osteomyelit
DT: Bästa metoden för undersökning av skelettförändringar. Sämre än MRT vid mjukdelsförändringar
  • DT-ledd punktionsbiopsi: Vid vertebral osteomyelit

Andra Undersökningar

Skelettskintigrafi: Särskilt vid multifokal osteomyelit
PET: Vid kronisk osteomyelit

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Sjukhusinläggning vid misstanke om osteomyelit

Behandlingsöversikt

Vila och antibiotika (bör påbörjas vid klinisk misstanke), ± kirurgisk debridering (vid subakuta och kroniska osteomyeliter)

Farmakologisk Behandling

Empirisk behanling:
  • Barn < 2 månader: Ampicillin och aminoglykosid
  • Barn > 2 månader och vuxna: Kloxacillin eller cefotaxim
  • Vid Pc-allergi: Klindamycin i.v. eller p.o.
Behandlingstid: 3–4 veckors parenteral behandling (vid klinisk förbättring och minskat CRP). Ibland ges totalt 6 veckors behandling (2 veckor i.v. och därefter 2 veckor p.o.)

Annan Behandling

Dränage av lesion: Långsam klinisk respons antibiotika
Excidation av patologisk benvävnad: Vid kronisk osteomyelit. Urgröpningen fylls för att undvika att tillståndet förvärras

Copyright © medicinbasen.se 2016