Angina Pectoris, Kronisk Stabil


Uppdaterad: 25/01/2016
Specialitet: Kardiologi
Synonymer
Kronisk stabil kärlkramp 
Andra stavningar
Latin/Grekiska
Angina pectoris stabilis 
Engelska
Chronic stable angina (CSA)

BAKGRUND

Definition

Kronisk stabil angina Pectoris (KSAP) är bröstsmärtor (< 15 minuters varaktighet) som är utlösta av fysisk/psykisk ansträngning och lindras vid vila och vid intag av sublingualt nitroglycerin. Symtomen skall vara oförändrade till frekvens och karaktär i > 2 månader

Epidemiologi

Vanligare hos män över 40 år och kvinnor över 50 år

Etiologi

Myokardiell ischemi oftast p.g.a. ateroskleros i kranskärlen. Andra ovanligare orsaker är myokardhypertrofi (p.g.a. HTN), aortaklaffel eller hypertrofisk kardiomyopati, grav anemi, takyarytmier

Patogenes

Ateroskleros i kranskärlen. Obstruktion i ett eller flera större kranskärl är sannolik. Graden av stenos är vanligtvis större än 70 %

Patofysiologi

Myokardiell ischemi leder till minskat pH i sinus coronarius, förlust av cellulärt K+, ackumulation av laktat och hypoxiska metaboliter (som leder till nervstimulering och bröstsmärta [?]) och uppkomst av EKG-avvikelser. Detta leder till att kammarfunktionen (både systoliskt och diastoliskt) försämras. Diastoliska trycket i vänster kammare ökar under bröstsmärtan (± lungstas och dyspné)

Predisponerande Faktorer

Icke påverkbara/modifierbara riskfaktorer: Ålder, manligt kön (tidigare debut), postmenopausala kvinnor, familjehistoria av hjärtinfarkt (män <55, första graden kvinnliga släkting <65)
Påverkbara/modifierbara riskfaktorer:
Hyperlipidemi: Förhöjt LDL, sänkt HDL, hyperkolesterolemi, hypertriglyceridemi
Hypertension (HTN): Förhöjd risk vid BT > 110/75 mm Hg, sBT är lika viktigt som dBT i termer av risk för ischemisk hjärtsjukdom (IHS), särskilt hos äldre patienter. Isolerad HTN anses vara en stor riskfaktor för kronisk kranskärlssjukdom (KKS)
Diabetes mellitus (DM): Anses vara en ”IHS-motsvarighet” även om glukosnivåerna är under kontroll. DM ökar kraftigt risken för IHS. Nästan 75% av patienter med DM dör av någon form av hjärt-kärlsjukdom
Rökning: Dubblerar risken. Risken hos cigarettrökare > cigarrer eller pipor, passiv rökning eller passiv rökning
Andra: Metabola syndromet (X), fetma (särskilt midjan), stillasittande livsstil, kraftigt alkoholintag, stress
Markörer av sjukdom: Förhöjt lipoprotein (a), hyperhomocysteinemi, förhöjt högkänsligt CRP (hsCRP), kranskärlsförkalkning, fibrinogen

Differentialdiagnoser

Myokardiell infarkt (MI), syndrom X, variantangina (Prinzmetalangina), costochondrit, myalgi i thorax, ulcus ventriculi, gallvägssjukdom, GERS

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Typiska symtom: retrosternal (substernal) bröstsmärta, tryck eller obehag som strålar ut vänster (± höger) axel/arm/nacke/käke, i samband med diafores, illamående, ångest. Smärtan vara <10-15 minuter och lindras vanligtvis med vila och nitrater. Smärtan förändras inte med andningen eller med kroppsställning (så som i pleurit, perikardit). Ingen thoraxömhet bör finns (så som costochondrit). Patienten har oftast identiska symptom med varje attack
Atypiska symtom: Andningssvårigheter vid ansträngning, svaghet och svettningar är vanligare hos äldre, diabetiker och kvinnor
Andra symtom än smärta: Dyspné, akut vänsterkammarsvikt, lungödem, djup känsla av svaghet och trötthet, yrsel och synkope, illamående

Canadian Cardiovascular Society (CCS)
Klassificering av Angina Pectoris
KlassAktiviteter som utlöser bröstsmärta
1Påfrestande, snabb, eller långvarig ansträngning; inga vanliga fysiska aktiviteter (t.ex. promenader, gå i trappor)
2Snabb gång, gå uppför, gå i trappor snabbt, promenader eller gå i trappor efter måltider, kyla, vind, emotionell stress
3Gå (även 1 eller 2 kvarter) med vanlig takt och på plan mark
Gå i trappor, även efter 1 trappsteg
4All fysisk aktivitet; inträffar ibland vid vila

Tecken

Oftast inga. Levine-tecken (knytnäve över sternum vid ischemisk bröstsmärta). Ibland S4-ljud som kan tyda på en stel kammare (p.g.a. ischemi)

Komplikationer

Akut myokardiell infarkt (AMI), plötsligt dödsfall

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Angina pectoris är en klinisk diagnos. Patienten bör behandlas i väntan på resultatet av arbetsprov
Anamnes: Hög sannolikhet om patienten har alla kardinalsymtomen
EKG: > 1 mm horisontell ST-sänkning under anfall eller vid arbetsprov stödjer diagnosen
Effekt av nitroglycerin: Smärtlindring inom 1,5-3 minuter efter intag av nitroglycerin: 0,5-1 g resoriblett sublingualt eller i sprayform

Klinisk Klassificering av Bröstsmärtor
Typisk angina (säker)Uppfyller alla 3 av nedanstående egenskaper:
Atypisk angina (trolig)Uppfyller 2 av nedanstående egenskaper (säker angina)
Icke-anginös bröstsmärtaUppfyller endast 1 eller inga av nedanstående egenskaper
• Substernalt obehag i bröstet av karakteristisk kvalitet och varaktighet
• Provokation vid av ansträngning eller psykisk stress
• Lindras med vila och/eller nitrater inom några minuter

Blodprover

Hb (anemi), b-glukos, lipidstatus (riskbedömning; totalkolesterol, HDL, triglycerider, beräkning av LDL Apo A och Apo B1). TSH och T4 tas vid samtidig takyarytmi och misstanke om paroxysmal takykard. Troponiner är normala

EKG

Normala fynd vid EKG utesluter inte KKS. Vilo-EKG kan vara bra vid misstanke om arytmi, vid genomgången infarkt och vid diagnos av betydande hypertrofi i vänster kammare. Ischemi vid vilo-EKG är tecken på allvarlig kranskärlssjukdom. Huvudstamsstenos kan ge uttalade EKG-förändringar under anfall

Arbetsprov

Bör testas med den behandling (läkemedel) patienten normalt tar. Horisontell ST-sänkning på över 1 mm är typisk för ischemiska förändringar vid angina pectoris

Radiologi

Ekokardiografi: Viktigt hos patienter med manifest eller latent postinfarktsvikt. Stressekokardiografi kan användas när det inte är möjligt att genomföra belastningstester på motionscykel eller löpband, och för att kartlägga viabilitet efter genomgången infarkt med kärlkramp efter infarkten (dobutamininfusion ges)
Myokardskintigrafi: Kan vara aktuell vid osäkert belastnings-EK. Kan avslöja reversibel ischemi och ger även möjlighet att mäta ventrikelfunktionen
Coronarangiografi: Graden av anatomisk kärlocklusion
DT-angiografi: För att utesluta kranskärlsförändringar

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Sköts av vårdcentralen. Inläggning vid instabil angina pectoris eller misstänkt variantangina

Behandlingsöversikt

Allmänt: Behandlingen beror på symtom/allvarlighetsgrad
Måttlig till allvarlig grad: farmakologisk behandling eller revaskularisering (PCI eller CABG) om läkemedelsbehandling inte leder till symtomkontroll
Allvarliga symtom eller angina efter MI: PCI eller CABG vid flerkärlssjukdom

Egenbehandling

Bättre kost, motion, rökstopp

Farmakologisk Behandling

Glyceryltrinitrat: För smärtlindring och förebyggande av smärta vid ansträngning:
För snabb effekt: Resoriblett eller spray nitroglycerin
Kombinerad snabb/protraherad effekt: 2,5–5 mg buckalt nitroglycerin: behålls i 15 minuter efter ansträngning, långvarig verkan i 2-4 timmar
Förebyggande preparat:
β-blockerare: Förstahandsvalet
Alternativ: Kalciumflödeshämmare eller eventuellt långtidsverkande nitrat
ASA: 75 mg 1×1. Alternativt ges tiklopidin (Ticlid) vid ASA-intolerans eller klopidogrel (Clopidogrel) vid hög risk av MI
Statiner: e.g. atorvastatin

Farmakologisk Grundbehandlingen av Angina Pectoris
 FörstahandsvalAndrahandsval
SmärtlindringGlyceryltrinitrat s.l.Buckalt nitroglycerin (2,5–5 mg)
Förebyggande preparatβ-blockerareKalciumantagonister
Nitropreparat med långtidseffekt
Anti-trombocyt preparatAcetylsalicylsyra (ASA), 75 mgKlopidogrel (hög risk av HI)
StatinerAtorvastatinSimvastatin

Annan Behandling

PCI (oklart om effektivitet dock god effekt hos äldre) eller CABG (oklart om effektivitet)

Copyright © medicinbasen.se 2016