Bröstsmärta


Uppdaterad: 18/01/2016
Specialitet: Kardiologi, Kärl, Pulmonologi
Synonymer
Andra stavningar
Latin/Grekiska
Dolor pectoris, dolores pectoris, dolor thoracis, dolores thoracis
Engelska
Dhest pain

BAKGRUND

Definition

Smärtor av alla typer som patienten upplever och är lokaliserade till bröstet/bröstkorgen

Epidemiologi

Mycket vanlig kontaktorsak i primärvården och akutmottagningen

Etiologi/Differentialdiagnoser


Orsaker till Bröstsmärta
Kardiell Hjärtinfarkt, angina pectoris, pericardit, Dressler-syndrom, hjärttamponad
Pulmonell Pneumoni, LE, pneumothorax, ventilpneumothorax, hemothorax, empyem, neoplasi, bronkiektasi, TB, tracheobronchit, KOL, astma
Gastrointestinal GERS, ulcus, esophagusspasm, esophagit, akalasi, esophagustumör, Mallory-Weiss-syndrom, esophagusruptur, dyspepsi, pancreatit, gallsten, subfrenisk abscess
Mediastinum Lymfom, tymom
Vaskulärt Aortaruptur, aortadissektion
Muskuloskeletal Kostokondrit, interkostal myalgi, revbensfraktur, ekkymos, herpes zoster, smärtor i bröst (hos kvinnor)
Annat Ångest, psykosomatiskt

KLINISKA MANIFESTATIONER


Differentialdiagnos vid Bröstsmärtor
Kardiella orsaker
Hjärtinfarkt Retrosternal smärta/tryck/sveda i bröstet i regel av hög intensitet med duration > 15 minuter med utstrålning till hals, käke, vänster eller höger arm. Ibland föregånget av attacker som ökat i intensitet senaste dagarna. Aven dyspné, diafores, yrsel och illamående kan förekomma. I sällsynta fall har patienten symtom enbart från annan kroppsdel, e.g. rygg, buk eller armar. Lindras inte av nitroglycerin
Angina pectoris Retrosternal smärta, utstrålande till halsen, käke eller armar. Generellt sett lägre intensitet och kortare duration än vid hjärtinfarkt. Symtomen debuterar i regel vid ansträngning men kan även förekomma i vila. Snabb smärtlindring vid vila samt nitroglycerin.
Perikardit Intensiv central bröstsmärta som förvärras vid andning och i liggande ställning. Kan stråla till trapezius. Lindras i framåtlutad sittande ställning. Kan ge feber. Perikardiellt gnidningsljud hörs ibland
Aortadissektion Plötslig och kraftig central bröstsmärta av ”rivande/kniv-liknande” karaktär. Migrerande smärta och symtom. Utstrålning till rygg, buk, hals eller de övre extremiteterna. Ofta utveckling av chock med cirkulatorisk kollaps
Hjärtsvikt/lungödem Andnöd dominerar. Beskrivs ibland som bröstsmärta men det rör sig i regel mer om tryckkänsla i bröstet
Pulmonella orsaker
Lungemboli (LE) Varierande symtom. Vanligen dyspné. Andra symtom/tecken kan vara plötslig eller smygande tryckkänsla/måttliga smärtor i bröstet, pleurala, andningskorrelerade smärtor (p.g.a. lunginfarkt/pleurit), svimning, hosta, hemoptys, takypné, cyanos, akut högersidig hjärtsvikt och snabb chockutveckling
Pneumothorax Akut insättande, stickande, andningskorrelerad eller dov ensidig bröstsmärta och dyspné. Kan ibland deubutera efter hostattack. Få fynd i lindra fall men i mer uttalade fall noteras hypersonor perkusionston, försvagat andningsljud över drabbad lunga, cyanos. Vid ventilpneumothorax förekommer hypotoni och takykardi
Pleurit Skarp, skärande andningskorrelerad/pleuritisk thoraxsmärta. Pleuritiskt gnidningsljud hörs ibland
Pneumoni Produktiv hosta, feber, reducerat AT, ofta andningssvårigheter, ibland pleurasmärtor. Takypné. Rassel, försvagat andningsljud vid auskultation och dämpning vid perkussion. Förhöjt CRP 
Gastrointestinella (GI) orsaker
Reflux Halsbränna, sura uppstötningar, svidande smärtor i epigastrium. Smärtan är lindrigare än vid hjärtinfarkt men kan ha samma utbredning. Lindras av antacida, förvärras vid böjning framåt och vid liggande
Esophagusspasm Intensiv substernal smärta som förvärras vid sväljning. Lindras med nitroglycerin/kalciumblockerare
Mallory-Weiss-syndrom Utlöst av kräkning
Boerhaave-syndrom Ofta utlöst av kräkning. Patienten har kraftig smärta som förvärras vid sväljning. Ibland palpabelt subkutant emfysem. DT kan påvisa luft i mediastinum
Ulcus Dyspepsi, lindring via matintag, lindring av antacida, nattliga smärtor. Palpationsömhet i epigastrium
Gallbesvär Gallsten ger episoder med smärtor som varar i timmar och är lokaliserade under höger arcus. Kan stråla ut till rygg eller höger scapula. Palpations- och perkussionsöm under höger arcus. Feber tyder på cholecystit
Pancreatit Epigastralgi med utstrålning till rygg. Förhöjt amylas/lipase och även CRP
Muskuloskeletala orsaker
Kostokondrit Inflammation i den interkostala leden i thorax, ofta på flera ställen. Smärtan är lokaliserad, ökar vid thoraxrörelse/andning. Palpationsömhet över den kostokondrala leden. Kan ge utstrålande smärtor i bröstkorgen
Interkostal myalgi Muskelspändhet i interkostalmuskulaturen. Ofta utlöst av onormal muskelaktivitet. Smärtorna är ofta ihållande, utan samband med fysisk ansträngning och upplevs också i vila. Distinkt palpationsöm i thoraxmuskulaturen
Andra orsaker
Ångest Tryck i bröstet, dyspné, palpitationer
Herpes zoster Börjar med en intensiv brännande smärta längs ett dermatom på den ena kroppshalvan. Därefter (några dagar) får patienten vesikulära utslag. Blåsorna torkar ihop efter några dagar och det bildas sårskorpor
Diskbråck Ger svåra smärtor av rhizopatityp. Initialt är patienten ofta immobiliserad p.g.a. svår smärta
Rhizopati Smärtor/domningar som strålar ut från nacke -rygg, mot ena armen eller sidan. Ofta rörelserelaterad
Osteoporos/kotkompression Rörelserelaterad smärta – ofta långvarig. Palpationsömhet i bröstkorgen och övre delen av buken. Vanligt hos äldre

UTREDNING OCH DIAGNOS

Aktuell Utredning

Blodprover: Hb, LPK, CRP, D-dimer, troponin T
Annat: EKG, RTG-thorax

Diagnostiska Tankegångar
Lokalisation av smärtan
Retrosternalt Angina pectoris, hjärtinfarkt, dyspepsi (då uppåtstigande)
Vänstersidiga thoraxsmärtor Myalgi
Epigastrium Dyspepsi, ulcus, pancreatit, tarmischemi
Höger arcus costalis Gallbesvär
Utstrålning av smärtan
Hals, käke, arm/armar Angina pectoris, hjärtinfarkt
Höger skapula Gallbesvär
Typ av smärta
Åtstramande och tryckande Angina pectoris, hjärtinfarkt
Stickande Myalgi
Andningsrelaterad LE, pneumoni, pleurit, pneumothorax, myalgi, kostokondrit
Duration av smärtan
Få minuter Angina pectoris
10–30 minuter Instabil angina
Längre än 30 minuter Hjärtinfarkt, dyspepsi, GERS
Lindrande faktorer
Nitroglycerin Angina pectoris
Antacida/”gastric cocktail” Dyspepsi, ulcus, GERS
Vila (1-5 minuter) Angina pectoris
Utlösande/förvärrande orsaker
Kyla Angina pectoris
Ansträngning Angina pectoris, AKS
Djup inandning LE, pleurit, pneumoni, myalgi, kostokondrit
Liggnade ställning Perikardit, dyspepsi/ulcus
Annat
Relation till måltid Dyspepsi, ulcus

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Beror på var patienten söker. Behandlas av allmänläkare vid lindriga tillstånd, e.g. dyspepsi. Patienten bör skickas till akutmottagningen vid misstanke om allvarligt tillstånd

Behandlingsöversikt

Beror på underliggande orsak

Referenser
1. Cayley WE. Diagnosing the cause of chest pain. Am Fam Physician 2005; 72: 2012-21. AFP
2. Hulting, J. med fl., (2015). Differentialdiagnos vid bröstsmärtor. I: Akut internmedicin 2015., 6:e upp. Stockholms läns landsting 

Copyright © medicinbasen.se 2016