Förmaksflimmer


Uppdaterad: 25/01/2016
Specialitet: Kardiologi
Synonymer
Atriumflimmer
Andra stavningar
Latin/Grekiska
Fibrillatio atriorum
Engelska
Atrial fibrillation (AFib)

BAKGRUND

Definition

Förmaksflimmer (FF) är en snabb, oregelbundet oregelbunden förmaksfrekvens mellan 350-600. AV-överledningen är helt oregelbunden (flimmer)

Indelning av Förmaksflimmer
Första upptäcktaBara en diagnostiserad episod
ParoxysmaltÅterkommande episoder. Självbegränsande < 7 dagar (dock oftast 1-2 dagar)
PersisterandeEj självbegränsande. Kräver elektrisk eller farmakologisk konvertering. Duration > 7 dagar
PermanentIngen effekt av farmakologisk eller elektrisk konvertering. Duration > 1 år

Epidemiologi

Prevalensen ökar med åldern. Sällsynt före 60-årsåldern. FF är den vanligaste arytmin. Upp till 15 % av alla fall av stroke beror på förmaksflimmer

Etiologi

Akut:
Idiopatisk (lone FF): 20-30 %
Hjärta (> 50 %): Hjärtsvikt, myo/perikardit, ischemi, hjärtinfarkt, hypertensiv kris, hjärtkirurgi
Lungor: Akut lungsjukdom eller hypoxi (t.ex. KOL-excerbation, pneumoni), lungemboli
Metabolisk: Ökade katekolaminnivåer (stress, infektion, postop, feokromocytom), tyreotoxikos
Farmakologisk: Alkohol (”holiday heart”), kokain, amfetamin, teofyllin, koffein
Neurogen: Subaraknoidalblödning, ischemisk stroke 
Kronisk: Hög ålder, hypertoni, hjärtsvikt, ischemi, klaffsjukdom (mitralis, tricuspidalis, aorta), kardiomyopati, hypertyreos, obesitas, ASD och andra medfödda hjärtsjukdomar

Klassificering av FF – Baserat på Anatomi, struktur och etiologi
KategoriKännetecken
Lone förmaksflimmer (LFF) – 20–30 %Frånvaro av kliniska eller eko manifestationer av annan hjärt-kärlsjukdom (inkl. HTN), relaterad lungsjukdom eller hjärt-anomaliteter såsom förstorning av AS, och ålder < 60
Icke-valvulär FFFrånvaro av reumatisk mitralisklaffstenos, en hjärtklaffprotes, eller mitralisklaffstenos reparation
Sekundär FFFörgående primärt tillstånd som kan vara orsaken till FF – hjärtinfarkt, hjärtkirurgi, perikardit, myokardit, hypertyreos, LE

Patogenes

Ektopiska foci i förmakets ”ärmar” i lungvenerna leder till förlust av förmakssammandragning  som leder till hjärtsvikt. Vänsterkammarstas leder till tromboemboli medan takykardi leder till kardiomyopati

Predisponerande Faktorer

Hypertoni (vanligast), koronarsjukdom, klaffsjukdom, tyreotoxikos, diabetes, kronisk lungsjukdom, alkoholintag (akut, omfattande)

Differentialdiagnoser

Ektopiskt förmakstakykardi, förmaksfladder

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Beror på kammarfrekvensen men tillståndet är oftast asymtomatisk. Många har dock palpitationer, nedsatt fysisk prestationsförmåga, dyspné, bröstsmärtor, trötthet, yrsel, synkope och presynkope
Permanent FF: Ofta mindre uttalade symtom
Paroxysmalt FF: Episoder med FF utan subjektiva symtom

EHRA (European Heart Rhythm Association) Score
EHRA klassKännetecken
EHRA IInga symtom
EHRA IIMilda symtom; normal daglig aktivitet påverkas ej
EHRA IIISvåra symtom; normal daglig aktivitet påverkas
EHRA IVInvalidiserande symtom; normal daglig aktivitet avbryts

Tecken

Snabb och oregelbunden puls (100–200) vid palpation. Oregelbunden rytm och varierad intensitet av den första hjärttonen vid auskultation

Komplikationer

Slaganfall

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen ställs med hjälp med kliniska manifestationer (orgelbunden rytm och oregelbunden pulsstyrka) och bekräftas med EKG som visar avsaknad av P-vågor och varierande R-R-intervall

Blodprover

Hb, CRP, glukos, FT4, FT3, TSH, elektrolyter, kreatinin, NT Pro BNP

EKG

Inga säkra P-vågor. Ofta bara en oregelbunden baslinje mellan QRS-komplexen.Oregelbunden ventrikelrytm. EKG är också viktigt för diagnostisering av underliggande sjukdomar: hypertrofi, koronarsjukdom, andra ledningshinder

Andra Undersökningar

Ekokardiografi görs för att påvisa strukturella hjärtfel

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Om patienten är opåverkad sätts patienten in på frekvensreglerande och DOAK eller Waran. Inläggning om patienten är påverkad

Behandlingsöversikt

Minst 50 % slår spontant om till sinusrytm vid akut/paroxysmalt FF inom 8-16 timmar från debut. Om patienten är hemodynamisk opåverkad kan behandlingen bestå av en period av observation och frekvenskontroll. Instabila patienter elkonverteras omedelbart

Frekvenskontroll och Rytmkontroll

Frekvenskontroll: β-blockerare, kalciumblockerare (diltiazem, verapamil), HS-medel (digoxin och amiodaron) är effektiva läkemedel för kontroll av hjärtfrekvens har ingen direkt effekt avseende omslag till sinusrytm
Rytmkontroll: Konvertering (elektrisk eller farmakologisk)
Farmakologisk: Amiodaron, flekainid, propafenon, ibutilid, vernakalant är effektiva läkemedel omslag till sinusrytm (~ 75-80% slår om till sinusrytm inom 8 timmar)
Elkonvertering: Effektivaste (>90 % slår om till sinusrytm) och snabbaste metoden. Indicerat vid hemodynamisk instabilitet, yngre patienter med allvarliga symptom, svår hjärtsvikt, mitralstenos
FF <24-48 timmar: Kan oftast elkonverteras utan antikoagulation
FF > 24-48 timmar: Antikoagulation 3 veckor före och 4 veckor efter elkonvertering
Instabil patient: Patienter med hypotoni, aktiv angina (p.g.a. takykardi), okontrollerad HS bör elkonverteras omedelbart 
Intern elkonvertering: Invasivt ingrepp (lågenergichock avges inuti hjärtat) som är indicerat hos patienter som ej kan konverteras på vanligt sätt

Antikoagulation

För att förebygga tromboembolism. Risken för slaganfall bestämms genom CHA2DS2-Vasc. CHADS2 används i USA. Warfarin eller de nya orala antikoagulantia (NOAK) apixaban, dabigatran, rivaroxaban rekommenderas:
Dabigatran (Pradaxa): Direkt trombinhämmare som ges i tvådos, e.g. 150 mg x 2 eller 110 mg x 2
Rivaroxaban (Xarelto): Faktor Xa-hämmare som ges i endos, e.g. 20 mg x 1
Apixaban (Eliquis): Faktor Xa-hämmare som ges i tvådos, e.g. 5 mg x 2 eller 2,5 mg x 2 (ges till personer < 60 kg eller nedsatt njurfunktion eller hög ålder [>= 80 år]
Acetylsalicylsyra (ASA): Rekommenderas inte längre

Icke-farmakologisk Behandling

Elektrokonvertering, radiofrekvensablation, Maze-kirurgi

FÖRLOPP OCH PROGNOS

Förlopp

Uppkommer ofta initialt som paroxysmer. > 50 % av patienterna med akut flimmer slår om spontant inom 24–48 timmar. De subjektiva besvären blir ofta mindre när förmaksflimret blir permanent

Prognos

Patienter med förmaksflimmer har högre risk att drabbas av slaganfall och hjärtinfarkt

Årlig Risk för Tromboembolism Baserat på Riskfaktorer
RiskÅrlig RiskExempel
Låg< 2 %Lone FF, < 65 år; inga riskfaktorer
Måttlig2-6%> 65 år och/eller  åtminstone 1 riskfaktor för FF
Hög> 6%Föregående TIA/stroke, FF och samtidig mitralisstenos

Copyright © medicinbasen.se 2016