Synkope, Översikt


Uppdaterad: 20/01/2016
Specialitet: Kardiologi, Neurologi
Synonymer
Svimning
Andra stavningar
Syncope
Latin/Grekiska
Syncope
Engelska
Syncope

BAKGRUND

Definition

Plötsligt insättande medvetslöshet med några sekunder till minuters varaktighet men ofta kortvarig (20-30 sekunder) och snabbt övergående. Uppstår p.g.a. reversibel rubbning i hjärnans funktion till följd av cerebral hypoperfusion

Epidemiologi

Vanligt tillstånd som förekommer hos upp till 20–30 % av befolkningen

Etiologi

Kardiell synkope, ortostatisk synkope, vasovagal synkope, sinus caroticus-syndrom. Se tabell nedan för klassifikation
◊ Äldre patienter: Ofta multifaktoriella orsaker med en kombination av sviktande fysiologiska reflexer och reducerad cerebral blodtillförsel

Klassifikation
Neurokardiogen (reflektorisk) synkope (50–60 %) Vasovagal, sinus caroticussyndrom, situationbetingad
Kardiell synkope (10–40 %) Utlöst av arytmi eller strukturell hjärtsjukdom
Neurologisk synkope (0–4 %) Migrän, TIA (vertebrobasilaris)
Idiopatisk synkope (20–50 %) Synkope utan känd orsak

Differentialdiagnoser

Hyperventilering, hjärnskakning, affektkramper, hysterisk/psykogen medvetslöshet (pseudosynkope), epilepsi, apoplexi (hemorragi och subaraknoidalblödning), hypoglykemi, subclavia-stöldsyndrom, glossofaryngeusneuralgi, trigeminusneuralgi, systemisk mastocytos, intoxikationer, rupturerat aortaaneurysm (p.g.a. hypovolemi och efterföljande hypotension), aortadissektion

KLINISKA MANIFESTATIONER


Diagnostiska Tankegångar
Utlösande faktorer
Smärtor, ångest eller obehagliga upplevelser – rädsla, obehaglig syn, lukt eller ljud, plötslig oväntad smärta Vasovagal reaktion
Trånga, varma platser Vasovagal synkope
Efter miktion, hosta, sväljning, tarmtömning Vasovagal eller neurokardiogen synkope
Snabbt uppresande Ortostatisk synkope
Huvudskada Commotio
Synkope i liggande ställning Kardiell synkope
Ansträngningsutlöst Aortastenos eller annan strukturell hjärtsjukdom (kardiomyopati) samt påprimär arytmi (LQTS med flera), Aortastenos, pulmonell hypertoni, mitralisstenos, kardiomyopati, koronarsjukdom, takykardi (supraventrikulär eller ventrikulär)
Anfall efter huvudrörelse Sinus caroticus-syndrom
Anfall efter armrörelser Subclavia-stöldsyndrom
Efter att ha stått länge Reflexmedierad synkope, vasovagal synkope
Prodromala/förgående faktorer
Hjärtklappning Arytmi
Aura Epilepsi, migrän
Svaghetskänsla och matthet, hungerkänslor, svettningar, tremor, palpitationer och takykardi Hypoglykemi
Illamående, kräkningar, magsmärtor, köldkänsla, svettning, dimsyn Reflexmedierad synkope, vasovagal synkope
Stress, känslomässigt utom kontroll Hyperventilation
Rädsla, smärtor Vasovagalt reaktion
Åtföljande symtom
Faller handlöst Arytmi, kardiogen synkope
Böjer sig Reflexmedierad synkope,ortostatisk hypotoni
Andningssvårigheter Hyperventilation
Parestesier Hyperventilation och ångest
Synstörningar, talsvårigheter Migrän och TIA.
Svettningar, hungerkänsla Hypoglykemi
Blekhet Vasovagal, reflexmedierad synkope, kardiell synkope, akut blodförlust
Symtom efter anfallet
Konfusion, postiktal trötthet, sömnighet, muskelömhet Epilepsi/krampanfall
Urin- och faecesavgång Epilepsi/krampanfall, vasovagal reaktion
Bröstsmärtor Koronarsjukdom, aortadissektion, LE
Palpitationer Arytmi
Ingenting Vasovagal eller kardiell synkope
Medvetslöshetens varaktighet
Kort Arytmi
Kortvarig (< 1 minut) och längre Kramper, metabol avvikelse, infektion, CNS-patologi

Kardiell Svimning

Etiologi: Primära rytmrubbningar, koronarsjukdom, hjärtsvikt, klaffel, myokardit eller läkemedel. Kan även bero på sinus caroticus-syndrom 
Epidemiologi: Vanligaste personer > 60 år och bland män
Kliniska manifestationer: Synkope i liggande tyder på kardiell genes
◊ Arytmi: Kan komma hastigt och oväntat med snabb återhämtning och i regel avsaknad av prodromalsymtom. I enstaka fall föregås svimningen av hjärtklappning
◊ Aortastenos: Kan komma  i samband med fysisk ansträngning
EKG:
◊ Misstänkt kardiellt synkope: Sinusbradykardi (< 50/min), SA-block, kort VT, bifascikulärt block, QRS-tid > 0,12 s, preexitation (deltavåg), kort eller lång QT-tid, högergrenblock med ST-höjning i V1 (Brugada-syndrom) eller misstänkt arytmogen högerkammarkardiomyopati (ARVC) med negativa T i V1-V3 
◊ Sannolikt kardiellt synkope: Bradykardi < 40 per min eller RR-interval > 3,0 s; AV-block II typ 2 eller totalblock; alternerande höger och vänster grenblock, snabb VT eller
SVT, polymorf VT (torsades de pointes), pacemakerdysfunktion eller tecken på akut hjärtinfarkt
Prognos: ettårsmortaliteten är 15-30 %

Vasovagal Synkope

Etiologi: Reflexmedierad hypotoni som kan utlösas i sittande eller stående av ångest, smärta, obehagliga upplevelser (e.g. observerad kroppsskada hos annan), åsynen av blod, kräkningar, diarré. Hos äldre kan synkope uppstå  i samband med blås- eller tarmtömning
Epidemiologi: Vanligaste orsaken till synkope hos både barn och vuxna
Kliniska manifestationer: Ofta smygande, börjar med gäspningar, illamående, svettning, yrsel, blekhet, bradykardi, eventuell hjärtklappning och att det svartnar för ögonen (ökad parasympaticustonus). Snabb förbättring i liggande ställning. Fysiskt trötthet och illamående men mental klarhet efter anfallet som kan pågå i flera timmar därefter. Vid undersökning noteras blekhet, lågt BT, långsam puls

Ortostatisk Synkope

Etiologi: Sviktande autonom reflex p.g.a. minskad känslighet i baroreceptorerna som kan e.g. bero på åldern men vanligen multifaktoriell mekanism
Predisponerande faktorer: Blodförlust, sängläge, genomgången infektion, feber, diabetes, alkoholism, blodtryckssänkande medel, antidepressiva, parkinsonism-läkemedel, nitrater och diuretika
Epidemiologi: vanligast bland äldre, sällsynt före 40 års ålder
Kliniska manifestationer: Synkope då patienten reser sig eller just har rest sig
Diagnostik: BT-fall på minst 20 mm Hg systoliskt (eller fall under 90 mmHg) eller 10 mm Hg diastoliskt inom 3 minuter efter att patienten har rest sig. Ses även pulsökning som hos äldre kan vara minimal p.g.a. rubbningar i baroreflexen

Sinus Caroticus-Syndrom

Etiologi: Extrem reflexrespons vid stimulering av carotissinus. Kan induceras av kraftig extension eller rotation av halsen hos patienter med känslig carotissinus, e.g. rakning eller åtsittande krage 
Epidemiologi: Sällsynt
Kliniska manifestationer: Kan orsaka sinuspaus eller ihållande sinusbradykardi men även AV-block

Utvalda Differentialdiagnoser
Hypoglykemi
Etiologi: Hypoglykemi. Kan bero på/utlösas av överdosering av läkemedel (insulin eller perorala antidiabetika), överhoppad måltid, fysisk ansträngning, mental stress eller alkoholintag
Epidemiologi: Oftast har patienten känd diabetes
Kliniska manifestationer: Plötslig debut, svaghetskänsla och matthet, hungerkänslor, svettningar, tremor, palpitationer och takykardi. Förvirring, beteendeförändringar, pareser, nedsatt medvetandegrad, kramper och koma kan ses vid långvarig eller uttalad hypoglykemi
Diagnostik: Blodglukosmätning eller förbättrat tillstånd vid infusion av hyperton glukos bekräftar diagnosen
Epilepsi
Allmänt: Indelas i generaliserade och partiella (fokala) former. Generaliserad epilepsi är generella anfall utan fokal start eller aura. Partiell epilepsi är fokala eller lokaliserade anfall som ibland övergår i generella anfall
Kliniska manifestationer: Flera minuters duration som ibland föregås av aura. Lateralt tungbett kan ses. Vid temporallobsepilepsi noteras doft- och smaksensationer. Postiktal ses ofta konfusion, trötthet, muskelömhet, urin- och faecesavgång. Generellt anfall leder till övergående laktatacidos
Hyperventilering
Allmänt: Kan uppstå under eller efter psykiskt påfrestande situationer och ångest
Kliniska manifestationer: Patienten upplever att denne inte får tillräckligt med luft och förlorar kontakten med omgivningen. Andra symtom är känsla av torrhet i munnen, parestesier i fingrar, händer, ben och runt munnen, eventuellt kramper och stelt sträckta och sammanpressade fingrar
Subclavia-stöldsyndrom
Etiologi: Lokaliserad stenos i a. subclavia proximalt om a. vertebralis avgång, så att blod ”stjäls” från denna artär
Epidemiologi: Sällsynt
Kliniska manifestationer: Synkope vid armrörelser. Stenosljud kan höras i fossa supraclavicularis, olika radialpulsar kan palperas och eventuellt kan en BT-sidoskillnad på minst 20 mm Hg uppmätas
Stor lungemboli
Synkope är tecken på stor/livshotande emboli. Dyspné och kvarstående hypotension

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Diagnosen ställs med hjälp av anamnes/status, EKG och ortostatiskt prov. Fokusera på att verifiera att det var en synkope. Om kardiell synkope kan uteslutas krävs ingen ytterligare utredning vid enstaka svimningsanfall

Blodprover

Hb, glukos, kreatinin och elektrolyter

EKG

Tecken till arytmi, förlängda Q-intervall, hjärtinfarkt, kammarhypertrofi
EKG-övervakning: Indicerat vid misstanke på arytmiutlöst synkope 

Specifik Diagnostik

Misstanke om kardiell orsak: Ekokardiografi, arbets-EKG eller myokardscintigrafi, Holtermonitorering
Misstanke om neurologisk orsak: DT, MRT, EEG eller carotisdoppler

Carotistrycktest

Rekommenderas på patienter > 40 år med oklar synkope
◊ Kontraindikationer: Blåsljud över karotiderna och TIA/stroke senaste 3 mån
◊ Utförande: Patienten halvsittande i sängen uppkopplad till EKG. Palpera carotispulsen på ena sidan nedom mandibeln, tryck konstant under 5-10 sekunder, upprepa testet på andra sidan. Testet bedömes positivt om asystoli (RR-intervall >3,0 s) och/eller blodtryckfall >50 mmHg uppträder

Andra Undersökningar

Tilttest: Ett ortostatiskt stresstest som görs vid misstanke på reflexutlöst synkope som inträffat i stående
Implanterbar loop recorder (IRL): Inopererad dosa (EKG-monitor) som övervakar och spelar in sällsynta förekommande arytmier

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Inläggning vid förstagångssynkope men om kardiell synkope kan uteslutas krävs ingen ytterligare utredning vid enstaka svimningsanfall. Inläggning även vid misstanke om aortastenos eller ventrikulära taky- eller bradyarytmier

Behandlingsöversikt

Behandling är beroende av orsak till svimningen
◊  Kardiell svimning: Fordrar specifik behandling av underliggande orsak. Sinus caroticussyndrom är pacemakerindikation
◊ Ortostatism: Kompressionsstrumpor

PROFYLAX

Vasovagal Synkope

Patienten bör undvika situationer som disponerar för svimningsanfall, e.g. dehydrering, stress, alkohol, värme och åtsittande kläder, långvarigt stående, och träna på att känna igen förvarningar. Möjligen kan patienten prova med ökat saltintag, betablockerare, alfaagonist eller andra läkemedel

Referenser
1. Gauer RL. Evaluation of syncope. Am Fam Physician 2011; 84: 640-50. AFP
2. Hulting, J. ed., (2015). Svimning I: Akut internmedicin 2015., 6e upp. Stockholms läns landsting, sid.27-28

Copyright © medicinbasen.se 2016