Arteriell Insufficiens, Akut


Uppdaterad: 22/01/2016
Specialitet: Kärl
Synonymer
Akut arteriell ocklusion, akut extremitetsischemi
Andra stavningar
Latin/Grekiska
Arteriosclerosis obliterans
Engelska
Acute limb ischemia

BAKGRUND

Definition

Trombos, embolisering eller trauma som leder till kritisk ischemi och ocklusion

Epidemiologi

Arteriella embolier är vanligast i underextremiteterna (> 50 %) medan bara 0–20 % i överextremiteterna. Akut ocklusion lokaliserade till fingrarna är ofta associerade med kollagenoser. Embolikälla från aneurysm är mindre vanligt

Etiologi

Embolus (arteriell ocklusion): Från hjärtat (ofta FF), proximala arteriosklerotiska plack, aneurysm (i aorta, a. femoralis eller i a. poplitea)
Trombos (akut): Arteriosklerotisk sjukdom

Predisponerande Faktorer

Arteriosklerotisk sjukdom, FF, mitralisstenos, hjärtinfarkt (thrombos), dehydrering, hemokoncentration eller polycytemi; kirurgi.

Differentialdiagnoser

Ischias, kotkompression, spinalstenos, DVT

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Akut debut med smärta (frånvarande i 20 % av fallen), blekhet (inom några timmar leder till spräcklig cyanos), parestesi (lätt beröring går förlorad först därefter sensoriska modaliteter), paralys (viktigt, kan tyda på utveckling av gangrän), poikilotermi (känsla av kyla), pulsfrånvaro (inte tillförlitligt)
Symtomen beror på vilken artär, vilket område som drabbas samt den kollaterala cirkulationen
Vid proximal ocklusion (aorta) kan neurologiska symtom dominera över smärtan

Kliniska Kategorier av Akut Ischemi
 Vaskulär ClaudicatioNeurogen Claudicatio
Förbättring vidVilaAtt böja sig/att sitta
Försämring vidGå i uppförsbackeGå i nedförsbacke
Puls/ABIReduceradNormal
Smärta vid cyklingNärvarandeFrånvarande
Motorisk svaghet efter promenadFrånvarandeNärvarande
HudförändringarNärvarandeFrånvarande

Tecken

Blekhet (ofta vaxblek initialt), väldefinierad avgränsning med hudblekning, ± blåcyanotisk fläckighet (marmorering), hudnekros och slutligen gangrän; blåsbildning, känselbortfall, öm muskulatur och nedsatt styrka, paralys (kan tyda på utveckling av gangrän), muskelömhet, muskelrigiditet (sent fynd, irreversibel ischemi), lågt ankeltryck, frånvaro av puls i det afficierade området, låg temperatur

Komplikationer

Irreversibel muskel- och nervskada, gangrän och amputation, död

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Kliniska manifestationer och Doppler ± bilddiagnostik ger diagnosen

Blodprover

Blod-, elektrolytstatus, PK, APTT

EKG

Kan påvisa förmaksflimmer (FF)

Radiologi

Duplex-UL, DT- eller MRT-angiografi. Angiografi kan i akuta fall utföras inför ställningstagande till behandlingsmetod. Ekokardiografi kan användas för utredning av orsak

Värdering av Ischemigrad

Värderingen sker genom klinik, pulspalpation, ankeltryck och dopplerundersökning. Kan lätt värderas enligt nedan, se även tabell ovan
◊ Viabel vävnad: Mätbart ankeltryck, opåverkad motorik och sensibilitet   
Hotad kroppsdel: Inga arteriella dopplersignaler. Motorik eller sensibilitet
påverkad. Vilosmärta   
Irreversibel vävnadsskada: Inga venösa dopplersignaler. Marmorerad hud

Klassifikation/Kliniska Kategorier (SVS/ISCVS) av Akut Extremitetsischemi
 Kategori IKategori IIAKategori IIBKategori III
BeskrivningViabel, ej omedelbart hotadMarginellt hotad, kan räddas om behandling ges snabbOmedelbart hotad, kan räddas med omedelbar revakulariseringIrreversibel stor vävnadsförlust eller permanent nervskada oundviklig om det föreligger betydande dröjsmål till intervention
SensibilitetsbortfallIngenMinimal (tå)Mer än tårna förenat med vilosmärtaTotalt känselbortfall
Nedsatt muskelkraftIngenIngenSvagt till måttligtTotal, paralys
Arteriella DopplersignalerHörbaraOfta ohörbaraVanligtvis ohörbaraOhörbara
Venösa DopplersignalerHörbaraHörbaraHörbaraOhörbara

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Akutinläggning på sjukhus vid misstanke om tillståndet. Kontakta kärlkirurg för övertagande eller gemensam handläggning

Behandlingsöversikt

Kontakta kärlkirurg. Tillståndet kan vidare utredas med ultraljud-duplex eller angiografi eller behandlas akut med embolektomi. Vanligen trombolys eller kirurgi. Ischemi i överextremiteter kan ofta spontant förbättras
◊ Akut behandling: morfin 5–10 mg i.m. mot smärta, sänk ner den påverkade extremiteten och undvik tryck mot någon del av den påverkade extremiteten

Farmakologisk Behandling

Heparin: IV heparin 5 000 enheter när diagnosen ställts, detta för att förhindra distal trombos. Akut operation under regional anestesi får då inte vara aktuell. Alternativt ges lågmolekylärt heparin i lågdos
Trombolytisk behandling: TPA (alteplas) lyckas hos ~ 50 %. Dock skall akut ischemi med sensomotoriska störningar inte behandlas med trombolys då operation är förstahandsvalet

Annan Akut Behandling

Embolektomi, kärlrekonstruktion, trombolys (± ballongdilatation/kirurgi)

Underhållsbehandling

ASA (Trombyl) 75 mg x 1 ges  till alla eller klopidogrel (Clopidogrel) 75 mg x 1 vid ASA-överkänslighet samt simvastatin (Simvastatin) 20-40 mg x

FÖRLOPP OCH PROGNOS

Förlopp

Snabb kirurgisk intervention, inom 6 timmar, är nödvändigt för att undvika sekvele

Prognos

Amputation hos 5–25 %; mortalitet 25–30 % (p.g.a. hjärtsjukdom)
◊ Dålig prognos: Embolier i aorta-iliaca-området, multipla embolier

Referenser
1. Hulting, J. upp., (2015). Artärocklusion i extremitet . I: Akut internmedicin 2015., 6e upp. Stockholms läns landsting

Copyright © medicinbasen.se 2016