Arteriell Insufficiens, Kronisk


Uppdaterad: 24/01/2016
Specialitet: Kärl
Synonymer
Perifer arteriell sjukdom (PAS), kronisk arteriell ocklusion, kronisk extremitetsischemi, fönstertittarsjuka 
Andra stavningar
Latin/Grekiska
Arteriosclerosis obliterans, claudicatio intermittens
Engelska
Peripheral vascular disease (PVD), peripheral artery occlusive disease (PAOD), chronic limb ischemia, chronic arterial occlusion/insufficiency

BAKGRUND

Definition

Förträngningar i artärer distalt om archus aortae som leder till kronisk ischemi p.g.a. otillräcklig arteriell tillförsel för tillgodose de cellulära metaboliska kraven
Kritisk ischemi: Ischemiska vilosmärtor som kräver analgetika och som varar > 2 veckor, med systoliskt ankeltryck <50 mmHg eller systoliskt tåtryck <30 mmHg ± ulcerationer/gangrän i fot/tår med nedsatt BT

Epidemiologi

Vanligare hos män (M:K=2:1). 20 % är > 75 år

Etiologi

Nästan alltid p.g.a. ateroskleros. Andra sällsyntare orsaker är coarctatio aortae, Mb Bürger och yttre kompression av kärl

Patgenes

Stenos och ansträngning leder till ökat syrebehov i muskulaturen som överstiger försörjningen förbi en stenotisk lesion. Därefter uppstår ischemi

Patofysiologi

Ischemi leder till smärta och allmän muskelsvaghet som leder till försvagad gångfunktion

Predisponerande faktorer

Rökning (viktigaste), DM (viktig), ökad ålder, hypertoni, hyperkolesterolemi, obesitas, fysisk inaktivitet, anamnes/familjeanamnes på kardiovaskulär sjukdom

Differentialdiagnoser

Coxartros, gonartros, spondylos, kotkompression, spinalstenos, kompression av n. femoralis superficialis, meralgia parestethica, kompression av n. fibularis; neuropati (e.g. DM), tendinopati, bursit, vaskulit, periostit

Differentialdiagnoser för Claudicatio
Vaskulära
Aterosklerotisk sjukdom, vaskulit (e.g. Mb Buerger, Mb Takayasu), diabetesneuropatiVenös sjukdom (e.g. DVT, varicer), poplietalt entrapmentsyndrom (e.g. Baker-cysta, tumör)
Neurogena
Neurospinal sjukdom (e.g. spinal stenos), reflexsympatisk dystrofi
Muskuloskeletala
Artros, bindvävssjukdom (e.g. reumatoid artrit [RA]), trauma

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Allmänt: Gångsträckan (i meter) kan variera
Asymtomatisk (60 %): Symtomfria; patienter med DM kan ofta ha lite värk, p.g.a. neuropati
Claudication intermittens (40 %): Krampliknande smärta eller domningskänsla i ett eller båda benen vid ansträngning/gång. Smärtorna försvinner vid vila och patienten stannar därför till med jämna mellanrum, kan ibland därefter ha en längre gångsträcka. Ibland värk glutealt/höfter/fötter, ± muskelsvaghet eller domning/kramp i ben
Symtom i vad: Stenos i a. femoralis superficialis eller poplitea
Symtom i lår: Stenos i a. femoralis
Symtom från höft/skinkor: Stenos i a. iliaca communis
Kritisk ischemi (~0,5 %): Vilosmärtor (> 2 veckor) särskilt nattetid och/eller sår eller gangrän

Tecken

Torr, blek och blank hud, håravfall, kall hud, genomskinliga och spröda naglar. ulceration (oftast vid malleolus lateralis, tåspetsen och vid metatarsalhuvudena), rödaktig färg när foten hänger ned (kronisk ischemi), svag eller obefintlig puls är en indikation på perifer arteriell sjukdom. Palpabel a. dorsalis pedis puls talar mot arteriell insufficiens. Kom ihåg att auskultera över buken (aorta abdominalis) och ljumskarna (a. femorals)
Tester: Ratschow-Boerger-test

La Fontaine-Klassifikation
Grad I Asymtomatisk, ofullständig blodkärlsobstruktion
Grad II Claudicatio intermittens; mild smärta i armar och ben
Grad IIA
Claudicatio på ett avstånd > 200 meter
Grad IIB
Claudicatio på ett avstånd < 200 meter
Grad III Vilosmärtor, oftast i fötter
Grad IV Ischemiska ulcerationer/gangrän

Rutherford-Klassifikation
Kategori 0
Asymtomatisk
Kategori 1 Claudicatio intermittens
Kategori 2 Måttlig claudicatio
Kategori 3 Svår claudicatio
Kategori 4 Vilosmärtor
Kategori 5 Liten förlust av vävnad; ischemiska ulcerationer som inte sprider sig längre än tårna
Kategori 6 Större förlust av vävnad; allvarliga ischemiska ulcerationer/ gangrän

Komplikationer

Gangrän, stroke (2/3 av dödsorsakerna i PAS), koronar hjärtsjukdom, MI

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Diagnosen ställs med hjälp av anamnes (claudicatio eller vilosmärtor) samt ABI < 0,9

Blodprover

Hb, blodlipider och kreatinin (för operativ risk/angio)

Ankel-Brachial-Index (ABI)

Normalt: 1,0–1,30
Perifer arteriell sjukdom (PAS): < 0,9
Allvarlig stenos: < 0,5

Ankel-brachial-index (ABI)
ABI Grad av Ischemi
> 1,30 Misstänkt väggförkalkning (vanligast hos diabetiker)
> 0,95 Normal/ingen ischemi
0,50-0,80 Claudicatio
< 0,50 Möjlig kritisk ischemi

Tåtrycksmätning

Dopplerundersökning med mätning av tåtryck. Diabetiker med värden ABI > 1,3 (p.g.a. icke- komprimerbara kärl) bör genomgå tåtrycksmätning
Normalvärde: Tåtryck > 50 mmHg
Insufficiens: Tåtryck < 40-50 mmHg
Allvarlig ischemi: Tåtryck < 30-50 mmHg

Radiologi

Duplex-UL: För att påvisa stenoser från aorta till benet (tidskrävande), beror på operatören som utför undersökningen
Digital subtraktionsangiografi (DSA): Oftast med angioplastik
MRT-kontrastförstärkt: Se/Sp ~95 % för att upptäcka perifera stenoser
DT-angiografi: Bra alternativ till MRT, dock lägre Se/Sp än MRT dessutom kontrasttillförsel

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Behandlas av allmänläkare. Remiss till specialist vid invalidiserande symtom, vilosmärta (patienten har hotande gangrän), ischemiskt sår, ABI < 0,5

Behandlingsöverskt

Claudicatio: Egenbehandling samt farmakologisk behandling. Vid invalidiserande symtom (e.g. kort gångsträcka) kan patienten remitteras till kärlkirurg
Kritisk ischemi: Remitteras till kärlkirurg för ställningstagande till revaskularisering. Patienten bör sluta att röka. Det ischemiska området skall avlastas och lågläge av extremitet erfordras. Nekroser behandlas lokalt med torrt förband eller salvkompress. Nekrotiskt material bör avlägsnande. Kraftig smärta bör behandlas (e.g. med morfin vid behov). Undvik att påbörja en antihypertensiv behandling vid detta tillfälle (särskilt β-blockerare). Om patienten redan har blodtrycksmediciner bör dosen minskas

Egenbehandling

Rökstopp, viktminskning, undvik trauman och infektioner; god kontroll av ev. DM; 30 minuter 3 ggr/vecka ≥ 6 månader för utvecklingen av kollateraler (så att smärtgränsen vid claudicatio uppnås)

Farmakologisk Behandling

Trombocythämmare: Bör ges till alla patienter
ASA: 75–160 mg 1×1
Klopidogrel (Clopidogrel, Plavix): Indicerat vid ASA-intolerans, 75 mg 1×1
Cilostazol (Cilostazol, PLETAL): Ökar gångsträckan och kan användas om ASA/klopidogrel ej gett effekt. Kan dock ge hjärtbiverkningar och allvarliga blödningar
Statiner: Bör ges till alla för att sänka LDL till <2,5 (helst <1,8 mmol/l). Rosuvastatin och atorvastatin bör helst användas. Dock bör en måldos användas
Antihypertensiv behandling: Indicerat även om även om hypertoni ej föreligger. ACE-hämmare/ARB bör helst användas; försiktigt med β-blockerare

Kirurgi

Allmänt: Indikerat vid svikt av konservativ behandling. Förstahandsval är endovaskulär angioplastik (perkutan transluminal angioplastik [PTA])
Intraarteriell trombolytisk behandling: Vid snabbt debuterande allvarlig klaudikation eller vilosmärtor, tromboemboliska ocklusioner (yngre än tre månader) av artärer eller kärlproteser, tromboemboliska komplikationer till ballongbehandling eller endovaskulär stent

PROGNOS

Allmänt

Överlevnaden efter 10 år är cirka 45–50 %. ~ 60 % av dödsfallen beror på MI och 10 % på slaganfall. Kirurgi förbättrar inte överlevnadsprognosen eller utsikterna för att undvika amputation men kan ha symtomisk effekt

Referenser
1. Lakemedelsverket.se, (2013). EMA rekommenderar begränsad användning av Pletal – Läkemedelsverket. [3 april 2013] [Länk]

Copyright © medicinbasen.se 2016