Bensår, Venösa


Uppdaterad: 24/01/2016
Specialitet: Kärl
Synonymer
Venösa ulcerationer, stassår
Andra stavningar
Latin/Grekiska
Ulcus cruris, ulcus stasis
Engelska
Venous leg ulcers

BAKGRUND

Definition

Sår distalt om knät som inte läkt på 6 veckor

Epidemiologi

Står för 50-70 % av alla bensår. ~ 10 % av bensåren är blandsår (venösa/arteriella) och då dominerar oftast den venösa komponenten. Venösa sår är vanligare bland kvinnor och äldre

Etiologi

Kronisk venös insufficiens (KVI), där 30–50 % är p.g.a. posttrombotiskt syndrom (i.e. DVT) medan ~ 40 % är p.g.a. otillräckliga perforanter och/eller ytliga varicer. En arteriell komponent kan ses i 10 %

Patogenes

Venös insufficiens leder till stas och ödem som leder till minskad vävnadsnäring. Detta orsakar ischemi när benet hänger ned. Inflammatorisk process med ytterligare ödem och vävnadsfibros leder till sårbildning

Predisponerande Faktorer

Obesitas, hög ålder, DVT, KVI, familjär predisposition, stillasittande arbete, multipla graviditeter

Differentialdiagnoser

Arteriella bensår, neuropatiska bensår, trycksår, trauma, vaskulit, BCC, skivepitelcancer (SEC), insektsbett, pyoderma gangrenosum

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Symtom som för kronisk venös insufficiens (KVI), ofta måttligt smärtsama och ibland vätskande sår. Akut förvärring av smärta kan tyda på utveckling av sårinfektion. Andra symtom är tyngdkänsla i upprätt läge, pruritus, parestesier, nattliga kramper

Tecken

Ödem (vanligt), telangiektasier, corona phlebectatica (solfjäderformade telangiektasier), retikulära vener (små vidgade, slingrande intradermala vener), varicer (vanligt, ~ 50 %), stasdermatit, dystrofisk hud, brunaktig hyperpigmentering (p.g.a. hemosiderinavlagring) i damaskzonen
◊ Såret: Ytligt och har oregelbundna men väldefinierade gränser med granulationsvävnad och fibrin i botten av såret. Ofta finns flera sår och dessa är omgivna av brunfärgad hud, torr och erytematisk hud. Det kan finnas tjocka gula nekroser men vanligtvis inte svarta nekroser
Lokalisation: Vanligtvis på insidan av nedre tredjedelen av underbenet, strax ovanför fotleden (damaskzonen) och ofta runtom malleolus medialis. Arteriella sår förekommer distalt om ankeln. Dessutom är smärtan, vid arteriella sår eller sår med en arteriell komponent, mest uttalad när syrebehovet är störst (i.e. varm, upplyft fot eller vid fysisk aktivitet)
◊ Atrophie blanche: Hypopigmenterade vita fläckar med fokala röda punktat eller telangiectasi/ dilaterade kapillärer omgivna av hyperpigmentering. Denna del av hud är avaskulär och benägen till ulceration
◊ Lipodermatoskleros: Kronisk induration och stramhet/fibros av huden och underliggande fett som vanligtvis involverar ett område från malleolus medialis upp till nedre delen av vaden. Progression av sjukdomen leder till ”omvänd champagneflaska”-utseende. Förändringen är benägen till ulceration

Komplikationer

Eksem, infektioner (i.e. cellulit och sällan osteomyelit)

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Kliniska manifestationer med palpation av pulser + ABI ställer diagnosen

Blodprover

Denna patientgrupp har ökad risk för koagulationsdefekter (aktiverat protein C-resistens finns upp till 25 % av alla bensårspatienter). Hb, CRP, SR, fasteblodsocker, järnstatus, albumin och zink i serum

Odling

Krävs endast innan antibiotikabehandling vid akut infektion, detta då ett kroniskt sår är alltid kontaminerat med mikrober. Innan odling tas bör sårbotten rengöras och tvättas med ljummet vatten

Patologanatomisk Diagnostik (PAD)

Kan tas för att utesluta malignitet (e.g. BCC, SEC) vid atypiska sår eller sår som svarar dåligt på lokalbehandling och förblir oförändrad efter 3–6 månaders behandling.  Ett par stansbiopsier (3–4 mm i diameter) från olika delar av sår/sårkant

Radiologi

Ultraljud (UL):
Doppler-UL: Kan användas över vena saphena magna, vena saphena parva och vena poplitea för att skilja mellan djup och ytlig venös insufficiens. Doppler är även indicerat vid återkommande eller komplicerade åderbråck, eller vid misstänkt DVT
Duplex-UL: Kan hitta den venösa refluxen och differentiera mellan djup och ytlig svikt

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Behandlas av allmänläkare. Remiss till specialist vid svårläkta eller recidiverande sår

Behandlingsöversikt

Kompressionsstrumpa, sårbehandling, högläge av benet, ökad rörlighet/motion, minskad övervikt, hudtransplantation och/eller kärlkirurgi hos utvalda patienter. Patienten bör undvika lanolin, parabener, propylenglykol, kolofonium och gummi för att förebygga allergi

Egenbehandling

Kompressionsstrumpa (resten av livet), undvika skador och vårda huden noggrant, högläge av benet, motionera och viktnedgång (vid obesistas)

Kompressionsbehandling

Metoder:
Kvarliggande kompression: Föredragen kompressionsbehandling. Metoden innebär ofta en flerlagerskompression med ett inre bandage av vadd och fästbinda samt en komprimerande binda och ytterst ett självhäftande ytterbandage. Därefter ett komfortlager med ett självhäftande ytterbandage. Vid eksem kan en zinkstrumpa användas innerst. Denna typ av kompression bör bytas 1 gång per vecka
Dagligen applicerad kompression: Anpassad kompressionsstrumpa/elastisk binda används från morgon till kväll. Kan dock vara svåra att få på
Intermittent pneumatisk kompression med pumpstövel: Användas 1–2 gånger dagligen under 30–60 minuter vid uttalat ödem
Tryck: För att uppnå en effektiv kompression bör ett tryck av ~ 40 mmHg appliceras runt fotleden och reduktion av tryck-gradienten på 30–40 % upp till knät. För hårt bandage ökar risken för trycksår under beniga utskott (e.g. malleoler)
Efterbehandling: För att minska risken för recidiv rekommenderas livslång kompressionsbehandling efter sårläkning
Kontraindikation: Kompressionsbehandling bör inte användas vid invasiv infektion i anslutning till såret, vid distal arteriell bypass (höggradig kompression) eller kritisk ischemi
Försiktighet: Vid hjärtsvikt. Vid perifer arteriell cirkulationssvikt kan kompression upp till 30 mmHg användas om det absoluta ankeltrycket vid ankeln överstiger 80 mmHg. Dock bör patienten observeras noggrant och kompressionen minskas eller elimineras vid utveckling av smärta eller sårprogression

Sårbehandling

Allmänt om sårläkning: Sårytan bör minska med 20 % under 2 veckor för att försäkra sig om att såret är i aktiv läkning
Tvätt: Rengörs med kroppstempererat vatten och flytande tvål
Debridering: Död vävnad i såret skall avlägsnas för att tillåta läkning
Mekanisk debridering: Gul nekros avlägsnas mekaniskt initialt med lokalbedövande salva (lidokain, prilokain) som placeras direkt i såret 30 minuter innan det rensas med pincett och sax eller skrapas rent. Snabbverkande, starkt analgetikum kan användas om om behandlingen är smärtsam trots bedövningen
Autolytisk debridering: Skonsam debridering som sker med sårplattor
Larvterapi: Fluglarver kan ibland användas för debridering av såret. De läggs på hela sårytan och verkar under tre dagar
Antimikrobiell behandling: Vid tecken på lokal sårinfektion kan jod, silverförband, honung och PHMB (polyhexamethylene biguanid) användas under kortare tid (2–3 veckor)
Antibiotika: Endast vid kliniskt uppenbar infektion (cellulit, erysipelas). Odling tas innan behandling
Sårläkningsprodukter: Hydrokolloidplattor eller polyuretanskumplattor har bra effekt och kan kombineras med kvarliggande kompression och daglig applicerad kompression. Plattorna används i flera dagar men kan ligga på upp till en vecka under kompressionsbandaget. Alginat kan läggas under polyuretanskumsplatta vid mycket vätskande sår
Vakuumpumpsbehandling: NPWT eller TNP kan användas vid starkt vätskande sår

Farmakologisk Behandling

Antimikrobiella medel: Vid lokal infektion
Antibiotika: Endast vid kliniskt uppenbar infektion (cellulit, erysipelas) med ökad rodnad, mer vätskning och akut förvärring av smärta. Infektioner är oftast orsakade av Staphylococcus aureus, Streptococcus eller Pseudomonas. Odling bör alltid göras
Penicillin V (Kåvepenin): 1 g × 3 i 10–14 dagar ges grupp A Streptococcus (GAS)
Flukloxacillin (Flukloxacillin, Heracillin): 750–1 000 mg × 3 i 10 dagar eller klindamycin 150–300 mg × 3 i 10 dagar ges vid försämring med lokal avgränsning av sårinfektionen eller vid Staphylococcus-infektion

Kirurgi

Kärlkirurgi: Vid ytlig venös svikt kan ytlig venkirurgi förbättra sårläkningen
Hudtransplantation: Indicerat vid större, granulerande sår där konservativ behandling inte gett adekvat effekt

FÖRLOPP OCH PROGNOS

Definition

Ofta recidiverande med lång läkningstid

Prognos

Svårläkta sår kan ta upp till 3–4 månader för att läka. Dålig prognostiska faktorer är stora sår och lång varaktighet

Copyright © medicinbasen.se 2016