Synonymer
Akut arteriell ocklusion, akut extremitetsischemi
Andra stavningar
–
Latin/Grekiska
Arteriosclerosis obliterans
Engelska
Acute limb ischemia
BAKGRUND
Definition
Trombos, embolisering eller trauma som leder till kritisk ischemi och ocklusionEpidemiologi
Arteriella embolier är vanligast i underextremiteterna (> 50 %) medan bara 0–20 % i överextremiteterna. Akut ocklusion lokaliserade till fingrarna är ofta associerade med kollagenoser. Embolikälla från aneurysm är mindre vanligtEtiologi
Embolus (arteriell ocklusion): Från hjärtat (ofta FF), proximala arteriosklerotiska plack, aneurysm (i aorta, a. femoralis eller i a. poplitea)Trombos (akut): Arteriosklerotisk sjukdom
Predisponerande Faktorer
Arteriosklerotisk sjukdom, FF, mitralisstenos, hjärtinfarkt (thrombos), dehydrering, hemokoncentration eller polycytemi; kirurgi.Differentialdiagnoser
Ischias, kotkompression, spinalstenos, DVTKLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Akut debut med smärta (frånvarande i 20 % av fallen), blekhet (inom några timmar leder till spräcklig cyanos), parestesi (lätt beröring går förlorad först därefter sensoriska modaliteter), paralys (viktigt, kan tyda på utveckling av gangrän), poikilotermi (känsla av kyla), pulsfrånvaro (inte tillförlitligt)◊ Symtomen beror på vilken artär, vilket område som drabbas samt den kollaterala cirkulationen
◊ Vid proximal ocklusion (aorta) kan neurologiska symtom dominera över smärtan
◊ Vid proximal ocklusion (aorta) kan neurologiska symtom dominera över smärtan
Kliniska Kategorier av Akut Ischemi | ||
---|---|---|
Vaskulär Claudicatio | Neurogen Claudicatio | |
Förbättring vid | Vila | Att böja sig/att sitta |
Försämring vid | Gå i uppförsbacke | Gå i nedförsbacke |
Puls/ABI | Reducerad | Normal |
Smärta vid cykling | Närvarande | Frånvarande |
Motorisk svaghet efter promenad | Frånvarande | Närvarande |
Hudförändringar | Närvarande | Frånvarande |
Tecken
Blekhet (ofta vaxblek initialt), väldefinierad avgränsning med hudblekning, ± blåcyanotisk fläckighet (marmorering), hudnekros och slutligen gangrän; blåsbildning, känselbortfall, öm muskulatur och nedsatt styrka, paralys (kan tyda på utveckling av gangrän), muskelömhet, muskelrigiditet (sent fynd, irreversibel ischemi), lågt ankeltryck, frånvaro av puls i det afficierade området, låg temperaturKomplikationer
Irreversibel muskel- och nervskada, gangrän och amputation, dödUTREDNING OCH DIAGNOS
Diagnos
Kliniska manifestationer och Doppler ± bilddiagnostik ger diagnosenBlodprover
Blod-, elektrolytstatus, PK, APTTEKG
Kan påvisa förmaksflimmer (FF)Radiologi
Duplex-UL, DT- eller MRT-angiografi. Angiografi kan i akuta fall utföras inför ställningstagande till behandlingsmetod. Ekokardiografi kan användas för utredning av orsakVärdering av Ischemigrad
Värderingen sker genom klinik, pulspalpation, ankeltryck och dopplerundersökning. Kan lätt värderas enligt nedan, se även tabell ovan◊ Viabel vävnad: Mätbart ankeltryck, opåverkad motorik och sensibilitet
◊ Hotad kroppsdel: Inga arteriella dopplersignaler. Motorik eller sensibilitet
påverkad. Vilosmärta
◊ Irreversibel vävnadsskada: Inga venösa dopplersignaler. Marmorerad hud
◊ Hotad kroppsdel: Inga arteriella dopplersignaler. Motorik eller sensibilitet
påverkad. Vilosmärta
◊ Irreversibel vävnadsskada: Inga venösa dopplersignaler. Marmorerad hud
Klassifikation/Kliniska Kategorier (SVS/ISCVS) av Akut Extremitetsischemi | ||||
---|---|---|---|---|
Kategori I | Kategori IIA | Kategori IIB | Kategori III | |
Beskrivning | Viabel, ej omedelbart hotad | Marginellt hotad, kan räddas om behandling ges snabb | Omedelbart hotad, kan räddas med omedelbar revakularisering | Irreversibel stor vävnadsförlust eller permanent nervskada oundviklig om det föreligger betydande dröjsmål till intervention |
Sensibilitetsbortfall | Ingen | Minimal (tå) | Mer än tårna förenat med vilosmärta | Totalt känselbortfall |
Nedsatt muskelkraft | Ingen | Ingen | Svagt till måttligt | Total, paralys |
Arteriella Dopplersignaler | Hörbara | Ofta ohörbara | Vanligtvis ohörbara | Ohörbara |
Venösa Dopplersignaler | Hörbara | Hörbara | Hörbara | Ohörbara |
HANDLÄGGNING
Vårdnivå
Akutinläggning på sjukhus vid misstanke om tillståndet. Kontakta kärlkirurg för övertagande eller gemensam handläggningBehandlingsöversikt
Kontakta kärlkirurg. Tillståndet kan vidare utredas med ultraljud-duplex eller angiografi eller behandlas akut med embolektomi. Vanligen trombolys eller kirurgi. Ischemi i överextremiteter kan ofta spontant förbättras◊ Akut behandling: morfin 5–10 mg i.m. mot smärta, sänk ner den påverkade extremiteten och undvik tryck mot någon del av den påverkade extremiteten
Farmakologisk Behandling
Heparin: IV heparin 5 000 enheter när diagnosen ställts, detta för att förhindra distal trombos. Akut operation under regional anestesi får då inte vara aktuell. Alternativt ges lågmolekylärt heparin i lågdosTrombolytisk behandling: TPA (alteplas) lyckas hos ~ 50 %. Dock skall akut ischemi med sensomotoriska störningar inte behandlas med trombolys då operation är förstahandsvalet
Annan Akut Behandling
Embolektomi, kärlrekonstruktion, trombolys (± ballongdilatation/kirurgi)Underhållsbehandling
ASA (Trombyl) 75 mg x 1 ges till alla eller klopidogrel (Clopidogrel) 75 mg x 1 vid ASA-överkänslighet samt simvastatin (Simvastatin) 20-40 mg xFÖRLOPP OCH PROGNOS
Förlopp
Snabb kirurgisk intervention, inom 6 timmar, är nödvändigt för att undvika sekvelePrognos
Amputation hos 5–25 %; mortalitet 25–30 % (p.g.a. hjärtsjukdom)◊ Dålig prognos: Embolier i aorta-iliaca-området, multipla embolier
Referenser
1. Hulting, J. upp., (2015). Artärocklusion i extremitet . I: Akut internmedicin 2015., 6e upp. Stockholms läns landsting