Synonymer
Perifer arteriell sjukdom (PAS), kronisk arteriell ocklusion, kronisk extremitetsischemi, fönstertittarsjuka
Andra stavningar
–
Latin/Grekiska
Arteriosclerosis obliterans, claudicatio intermittens
Engelska
Peripheral vascular disease (PVD), peripheral artery occlusive disease (PAOD), chronic limb ischemia, chronic arterial occlusion/insufficiency
BAKGRUND
Definition
Förträngningar i artärer distalt om archus aortae som leder till kronisk ischemi p.g.a. otillräcklig arteriell tillförsel för tillgodose de cellulära metaboliska kraven◊ Kritisk ischemi: Ischemiska vilosmärtor som kräver analgetika och som varar > 2 veckor, med systoliskt ankeltryck <50 mmHg eller systoliskt tåtryck <30 mmHg ± ulcerationer/gangrän i fot/tår med nedsatt BT
Epidemiologi
Vanligare hos män (M:K=2:1). 20 % är > 75 årEtiologi
Nästan alltid p.g.a. ateroskleros. Andra sällsyntare orsaker är coarctatio aortae, Mb Bürger och yttre kompression av kärlPatgenes
Stenos och ansträngning leder till ökat syrebehov i muskulaturen som överstiger försörjningen förbi en stenotisk lesion. Därefter uppstår ischemiPatofysiologi
Ischemi leder till smärta och allmän muskelsvaghet som leder till försvagad gångfunktionPredisponerande faktorer
Rökning (viktigaste), DM (viktig), ökad ålder, hypertoni, hyperkolesterolemi, obesitas, fysisk inaktivitet, anamnes/familjeanamnes på kardiovaskulär sjukdomDifferentialdiagnoser
Coxartros, gonartros, spondylos, kotkompression, spinalstenos, kompression av n. femoralis superficialis, meralgia parestethica, kompression av n. fibularis; neuropati (e.g. DM), tendinopati, bursit, vaskulit, periostitDifferentialdiagnoser för Claudicatio |
---|
Vaskulära |
Aterosklerotisk sjukdom, vaskulit (e.g. Mb Buerger, Mb Takayasu), diabetesneuropatiVenös sjukdom (e.g. DVT, varicer), poplietalt entrapmentsyndrom (e.g. Baker-cysta, tumör)
|
Neurogena |
Neurospinal sjukdom (e.g. spinal stenos), reflexsympatisk dystrofi
|
Muskuloskeletala |
Artros, bindvävssjukdom (e.g. reumatoid artrit [RA]), trauma
|
KLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Allmänt: Gångsträckan (i meter) kan varieraAsymtomatisk (60 %): Symtomfria; patienter med DM kan ofta ha lite värk, p.g.a. neuropati
Claudication intermittens (40 %): Krampliknande smärta eller domningskänsla i ett eller båda benen vid ansträngning/gång. Smärtorna försvinner vid vila och patienten stannar därför till med jämna mellanrum, kan ibland därefter ha en längre gångsträcka. Ibland värk glutealt/höfter/fötter, ± muskelsvaghet eller domning/kramp i ben
◊ Symtom i vad: Stenos i a. femoralis superficialis eller poplitea
◊ Symtom i lår: Stenos i a. femoralis
◊ Symtom från höft/skinkor: Stenos i a. iliaca communis
Kritisk ischemi (~0,5 %): Vilosmärtor (> 2 veckor) särskilt nattetid och/eller sår eller gangrän◊ Symtom i lår: Stenos i a. femoralis
◊ Symtom från höft/skinkor: Stenos i a. iliaca communis
Tecken
Torr, blek och blank hud, håravfall, kall hud, genomskinliga och spröda naglar. ulceration (oftast vid malleolus lateralis, tåspetsen och vid metatarsalhuvudena), rödaktig färg när foten hänger ned (kronisk ischemi), svag eller obefintlig puls är en indikation på perifer arteriell sjukdom. Palpabel a. dorsalis pedis puls talar mot arteriell insufficiens. Kom ihåg att auskultera över buken (aorta abdominalis) och ljumskarna (a. femorals)◊ Tester: Ratschow-Boerger-test
La Fontaine-Klassifikation | |
---|---|
Grad I | Asymtomatisk, ofullständig blodkärlsobstruktion |
Grad II | Claudicatio intermittens; mild smärta i armar och ben |
Grad IIA
|
Claudicatio på ett avstånd > 200 meter |
Grad IIB
|
Claudicatio på ett avstånd < 200 meter |
Grad III | Vilosmärtor, oftast i fötter |
Grad IV | Ischemiska ulcerationer/gangrän |
Rutherford-Klassifikation | |
---|---|
Kategori 0 |
Asymtomatisk |
Kategori 1 | Claudicatio intermittens |
Kategori 2 | Måttlig claudicatio |
Kategori 3 | Svår claudicatio |
Kategori 4 | Vilosmärtor |
Kategori 5 | Liten förlust av vävnad; ischemiska ulcerationer som inte sprider sig längre än tårna |
Kategori 6 | Större förlust av vävnad; allvarliga ischemiska ulcerationer/ gangrän |
Komplikationer
Gangrän, stroke (2/3 av dödsorsakerna i PAS), koronar hjärtsjukdom, MIUTREDNING OCH DIAGNOS
Kriterier
Diagnosen ställs med hjälp av anamnes (claudicatio eller vilosmärtor) samt ABI < 0,9Blodprover
Hb, blodlipider och kreatinin (för operativ risk/angio)Ankel-Brachial-Index (ABI)
Normalt: 1,0–1,30Perifer arteriell sjukdom (PAS): < 0,9
Allvarlig stenos: < 0,5
Ankel-brachial-index (ABI) | |
---|---|
ABI | Grad av Ischemi |
> 1,30 | Misstänkt väggförkalkning (vanligast hos diabetiker) |
> 0,95 | Normal/ingen ischemi |
0,50-0,80 | Claudicatio |
< 0,50 | Möjlig kritisk ischemi |
Tåtrycksmätning
Dopplerundersökning med mätning av tåtryck. Diabetiker med värden ABI > 1,3 (p.g.a. icke- komprimerbara kärl) bör genomgå tåtrycksmätning◊ Normalvärde: Tåtryck > 50 mmHg
◊ Insufficiens: Tåtryck < 40-50 mmHg
◊ Allvarlig ischemi: Tåtryck < 30-50 mmHg
◊ Insufficiens: Tåtryck < 40-50 mmHg
◊ Allvarlig ischemi: Tåtryck < 30-50 mmHg
Radiologi
Duplex-UL: För att påvisa stenoser från aorta till benet (tidskrävande), beror på operatören som utför undersökningenDigital subtraktionsangiografi (DSA): Oftast med angioplastik
MRT-kontrastförstärkt: Se/Sp ~95 % för att upptäcka perifera stenoser
DT-angiografi: Bra alternativ till MRT, dock lägre Se/Sp än MRT dessutom kontrasttillförsel
HANDLÄGGNING
Vårdnivå
Behandlas av allmänläkare. Remiss till specialist vid invalidiserande symtom, vilosmärta (patienten har hotande gangrän), ischemiskt sår, ABI < 0,5Behandlingsöverskt
Claudicatio: Egenbehandling samt farmakologisk behandling. Vid invalidiserande symtom (e.g. kort gångsträcka) kan patienten remitteras till kärlkirurgKritisk ischemi: Remitteras till kärlkirurg för ställningstagande till revaskularisering. Patienten bör sluta att röka. Det ischemiska området skall avlastas och lågläge av extremitet erfordras. Nekroser behandlas lokalt med torrt förband eller salvkompress. Nekrotiskt material bör avlägsnande. Kraftig smärta bör behandlas (e.g. med morfin vid behov). Undvik att påbörja en antihypertensiv behandling vid detta tillfälle (särskilt β-blockerare). Om patienten redan har blodtrycksmediciner bör dosen minskas
Egenbehandling
Rökstopp, viktminskning, undvik trauman och infektioner; god kontroll av ev. DM; 30 minuter 3 ggr/vecka ≥ 6 månader för utvecklingen av kollateraler (så att smärtgränsen vid claudicatio uppnås)Farmakologisk Behandling
Trombocythämmare: Bör ges till alla patienter◊ ASA: 75–160 mg 1×1
◊ Klopidogrel (Clopidogrel, Plavix): Indicerat vid ASA-intolerans, 75 mg 1×1
◊ Cilostazol (Cilostazol, PLETAL): Ökar gångsträckan och kan användas om ASA/klopidogrel ej gett effekt. Kan dock ge hjärtbiverkningar och allvarliga blödningar
Statiner: Bör ges till alla för att sänka LDL till <2,5 (helst <1,8 mmol/l). Rosuvastatin och atorvastatin bör helst användas. Dock bör en måldos användas◊ Klopidogrel (Clopidogrel, Plavix): Indicerat vid ASA-intolerans, 75 mg 1×1
◊ Cilostazol (Cilostazol, PLETAL): Ökar gångsträckan och kan användas om ASA/klopidogrel ej gett effekt. Kan dock ge hjärtbiverkningar och allvarliga blödningar
Antihypertensiv behandling: Indicerat även om även om hypertoni ej föreligger. ACE-hämmare/ARB bör helst användas; försiktigt med β-blockerare
Kirurgi
Allmänt: Indikerat vid svikt av konservativ behandling. Förstahandsval är endovaskulär angioplastik (perkutan transluminal angioplastik [PTA])Intraarteriell trombolytisk behandling: Vid snabbt debuterande allvarlig klaudikation eller vilosmärtor, tromboemboliska ocklusioner (yngre än tre månader) av artärer eller kärlproteser, tromboemboliska komplikationer till ballongbehandling eller endovaskulär stent
PROGNOS
Allmänt
Överlevnaden efter 10 år är cirka 45–50 %. ~ 60 % av dödsfallen beror på MI och 10 % på slaganfall. Kirurgi förbättrar inte överlevnadsprognosen eller utsikterna för att undvika amputation men kan ha symtomisk effektReferenser
1. Lakemedelsverket.se, (2013). EMA rekommenderar begränsad användning av Pletal – Läkemedelsverket. [3 april 2013] [Länk]