Esophagusdivertikel

BAKGRUND

Definition

Utbuktning av mucosan genom muskellager av esophagus. Kan de delas in i
hypofaryngeala/pharyngoesofageala (Zenker), mittesofageala och epifreniska divertiklar

Epidemiologi

Zenker-divertikel är den vanligaste esophagusdivertikeln. Den är vanligast hos kvinnor och ses hos medelålders och äldre personer. Den högsta incidensen finns i 70–90-årsåldern

Etiologi

Ofta p.g.a. underliggande motilitetsstörning, icke- kompatibel m. cricopharyngeus (Zenker), ofullständig/okoordinerade relaxation av NES eller strikturer

Patogenes

Zenker-divertikel: En pseudodivertikel där esophagusmucosa och submucosa hernierar (devierar oftast åt vänster) baktill genom ett potentiellt svagt område (Killian-triangel) som uppstår p.g.a. ofullständig eller försenad öppning av övre esophagussfinktern (ÖES) på grund av bristande elasticitet. Det ökade trycket i hypofarynx pressar slemhinnan bakåt genom ett svagt parti (Killian-öppning) mellan de sneda fibrerna i musculus constrictor pharyngis inferior och de horisontella fibrerna i musculus cricopharyngeus. Kan vara p.g.a. bristande koordination av sväljmekanismen som leder till ökat tryck i pharynx mucosa och därav herniering av esophagusmucosa
Mittesofageala divertiklar: Troligen p.g.a. motilitetsstörningar i esofagus (achalasia, DES). Man har trott att det ha varit sekundärt till tuberkulös lymfadenopati i mediastinum
Epifreniska (distala) divertiklar: Beror oftast på högt tryck i esophagus p.g.a. dysfunktion av NES

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Zenker-divertikel: Symtomen utvecklar sig smygande med dysfagi (98 %), globus pharyngeus, hosta (oftast nattlig), kväljningskänsla (p.g.a. av aspiration), heshet (irritation av larynx eller direkt tryck från divertikeln på nervus laryngeus recurrens), halitos, viktminskning (1/3; p.g.a. dysphagin), regurgitation ( föda som intagits flera timmar tidigare; oftast i liggande ställning) vid fullt utvecklad divertikel, aspirationspneumoni (1/3; oftast äldre patienter)
Mittesofageala divertiklar: Ofta asymtomatiska
Epifreniska divertiklar: Dysfagi, regurgitation och retrosternalt tryck/smärta, detta p.g.a. att det föreligger en motilitetsstörning i esophagus

Tecken

Oftast normalt. En mycket stor Zenker-divertikel kan ge upphov till kompression av esophagus utifrån och kan ibland kännas på halsen

Komplikationer

Zenker-divertikel kan leda till aspirationspneumoni, bronkiektasier och lungabscess

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Kliniska manifestationer och RTG-esophagus ger diagnosen

RTG-esophagus

Diagnostiskt. Ses bäst under sväljning och ses särskilt på lateralbilderna (divertikeln ses i nivå med C5–6)

Endoskopi

Kan missa divertikelmynningen och det finns en risk för perforation om skopet kommer ned i divertikeln

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Remiss till specialist vid symtomgivande divertikel, framförallt vid sväljningssvårigheter

Behandlingsöversikt

Graden av besvär avgör om operation är nödvändigt

Zenker-divertikel

Behandlas när symptomgivande då med endoskopisk behandling (endoskopisk CO2-laserbehandling); små asymtomatiska divertiklar kan observeras

Mittesofageala Divertiklar

Ofta asymtomatiska och kräver ingen direkt behandling; om behandling ges är den inriktad mot underliggande tillstånd

Epifreniska Divertiklar

Behandlas operativt om de är symtomatiska