Gastrointestinal Blödning, Nedre

BAKGRUND

Definition

Nedre gastrointestinal blödning (NGIB) är en blödning i GI-kanalen distalt om Treitz-ligament (musculus suspensorius duodeni). NGIB kan klassificeras in i 3 grupper beroende på blödningens storlek (se tabell nedan). Akut NGIB (ANGIB) definieras som NGIB med debut inom 3 dagar som leder till sviktande vitala funktioner och förknippas med anemi med eller utan behov av blodtransfusion

Anpassad med modifiering från referens nr 1

Klassifikation av Nedre Gastrointestinal Blödning (NGIB)
Massiv blödning	Patienten har hematochezi och är hemodynamiskt instabil (sBT på 90 mmHg, HF > 100 s/m, dålig urinproduktion, Hb på 60 g/L)
Måttlig blödning	Patienten har hematochezi eller melena och är hemodynamiskt stabil
Ockult blödning	Patienten har ingen synlig blödning men har mikrocytär hypokrom anemi

Epidemiologi

NGIB är vanligare hos män än hos kvinnor då diverticulos och vaskulära tillstånd där vanligare hos män

Etiologi

Orsakas vanligen av blödning från colon eller rectum. Blödningen kan vara orsakad av:

• Blödande divertiklar (33-40 %): 60 % av alla divertikelblödningar är lokaliserade i höger sida av colon
• Neoplasi (17-19 %): Cancer eller polyper. Vanligtvis ockult blödning, sällan allvarlig
• Colit (18 %): Infektiös, ischemisk, strålning, inflammatorisk tarmsjukdom (vanligare vid UC än MB)
• Angiodysplasi (8%): Oftast lokaliserad i colon ascendens och caecum
• Anorektala tillstånd (4 %): Hemorrojder, analfissur, rectat ulcus
• Andra orsaker: Post-polypektomi, vaskulit, trauma mot rectum/anus (vid e.g. vid sexuell aktivitet eller övergrepp)

Etiologi för Nedre Gastrointestinal Blödning (NGIB)
Vanligt	Diverticulos, ischemi, angiodysplasi (hos äldre), infektioner, hemorrojder, analfissur
Ovanligt	ÖGIB (massiv), post-polypektomi, strålningscolit, ITS
Sällsynt	Intussusception, vaskulitider, koagulationsrubbningar

Differentialdiagnoser

Vissa födoämnen (e.g. rödbetor), järntabletter (svart avföring)

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

Ta fullständig anamnes avseende ändrade avföringsvanor, anala besvär, blödningsrubbningar, läkemedel (e.g. NSAID [e.g. Trombyl], Waran). Oftast är patienten opåverkad och blödningen slutar spontant. Manifestationerna beror på frekvens, mängd, orsak och lokalisation av blödningen. Stor blödning kan dock leda till cirkulatorisk påverkan och tecken till hypovolemi. Det är därför viktigt att i den akuta situationen bedöma blödningens nivå och storlek

Symtom

Blödningen kan se olika ut beroende på lokalisation och blödningshastighet. NGIB ger vanligen hematochezi (klarrött färskt blod per rectum) men även melena (svart illaluktande avföring) samt mörk avföring med koagel. Oftast söker patienten för hematochezi, därefter rödbrunt faeces och därefter melena. Blödningen kommer oftast plötsligt utan föregående buksmärtor eller avföringsrubbning. Buksmärta kan dock förekomma men är ovanligt . Knipsmärtor kan förekomma. Övre gastrointestinal blödning (ÖGIB) ger ofta hematemes (blodig kräkning) och melena, men profus blödning med snabb passage genom GI-kanalen kan ge hematochezi och då kan hematemes saknas. Vid colit ses feber, dehydrering, buksmärta och hematochezi

• Stor blödning: Talar för att källan är divertikel eller angiodysplasi
• Mindre, kronisk blödning: Talar för coloncancer och polyper

Lokalisation av Nedre Gastrointestinal Blödning (NGIB)
Rödbrunt faeces	Blödning från höger sida av colon
Hematochezi	Klarrött färskt blod per rectum. Blödning kommer från vänster sida av colon och rectum. Hematochezi kan upp till ca 15 % bero på massiv akut övre GI-blödning (ÖGIB)
Melena	Svart illaluktande avföring. Blödningen kommer från caecum när det kommer till NGIB. När det handlar om ÖGIB så kommer blödningen proximalt om ligamentum Treitz

Tecken

Ta ett fullständigt status avseende allmäntillstånd, hjärta, lungor, buk och anorectum. Rectalpalpation med proctoskopi och rectoskopi

Anpassad med modifiering från referens nr 1

Definition på Massiv Nedre Gastrointestinal Blödning (NGIB)
Passage av en stor mängd röd eller rödbrun avföring från rectum
Hemodynamisk påverkan (och chock) – Takykardi – Blekhet – Postural hypotension (> 10 mmHg blodtrycksfall vid resning) – Syncope eller presyncope
Initial minskning av erytrocytvolymfraktion (EVF; hematokrit) med 60 g/l eller mindre
Transfusion av minst 4 enheter erytrocytkoncentrat
Blödning som fortsätter under 3 dagar
Signifikant återblödning efter 1 vecka

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Klinisk diagnos ± faeces-Hb (vid ockult blödning)

Prover

Blodstatus, elektrolytstatus, leverprover, PK, APTT. Leverprover och PK tas framför allt vid leversjukdom eller alkoholism. Vid behov av transfusion (profus blödning, hypovolemi) tas blodgruppering och BAS-test. F-Hb kan påvisa ockult blödning

Rectoskopi

Ska göras vid akut blödning. Om rectum innehåller blod kan man spola rent med sårspruta via rectoskopet. Därefter bedöms det om blodet kommer uppifrån colon eller från anus/rectum

Gastroskopi

Indicerat vid misstänkt ÖGIB, i.e. positivt aspirat i v-sond, riklig hematochezi, melena samt hos patienter med anemi och riskfaktorer för ÖGIB

Radiologi

Angiografi: Bör göras så fort som möjligt vid transfusionskrävande blödning som inte avstannar spontant och fortsätter efter inläggning. Detta för att identifiera och eventuellt behandla blödningskällan

Coloskopi

Indicerat akut eller polikliniskt om inte klar orsak till blödningen har identifierats

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Utreds och behandlas på vårdcentral eller sjukhus beroende på beroende på frekvens, mängd, orsak och lokalisation av blödningen

Behandlingsöversikt

Allmänt: Initialt bör man avgöra blödningens omfattning och patienten är hemodynamist stabil. Därefter avgör om om blödningen kommer från anus/rectum eller högre upp i tarmen. Sätt ut antikoagulantia och trombocythämmande läkemedelsbehandling. Vid cirkulationspåverkan/chock handläggs patienten enligt rutin för chock. Akut kontakt med kirurg och narkosläkare vid behov
Blödningskälla ovan rectum: Lägg in patienten för utredning. Flytande kost eller fasta då akut coloskopi kan bli aktuell. Övrig behandling (blod, reversering av antikoagulationsbehandling) vid behov
Tydlig blödningskälla analt/perianalt: Vid hemorrojder, analfissurer eller sår med normal rectoskopi samt normalt Hb utan alarmerande anamnes (e.g. CRC) kan blödningskällan behandlas och patienten skickas hem. Uppföljning beror på etiologi
Endast anamnestisk blödning utan synlig orsak: Rectoskopi utan blod samt normalt Hb och patient som är stabil kan skickas hem. Be patienten återkomma vid ny större blödning. Remiss för till vårdcentral för uppföljning eller direkt för coloskopi kan skickas. Efterföljande besök på kirurgmottagningen efter coloskopin

Akut behandling av Nedre Gastrointestinal Blödning (NGIB)
Initialt ABCDE-bedömning
Sätt 2 grova infarter vid misstanke om riklig blödning
Ge syrgas, framför allt vid samtidig hjärtsjukdom
Sätt ventrikelsond (v-sond) för att utesluta/bekräfta ÖGIB vid riklig hematochezi, melena och cirkulationspåverkan
Ringer-acetat 1000 ml
Ta prover, blodgruppera och beställ blod
Reversera antikoagulationsbehandling. Blodtransfundera
Vid behov Kontakta kirurg och eventuellt narkosläkare

Erytrocytkoncentrat och Plasma

Erytrocytkoncentrat: Ges in restriktivt vid kronisk blödning och stabil cirkulation, mål Hb >70 g/l
Färskfrusen plasma (FFP): Kan ges vid misstanke på koagulationsrubbning eller om PK >1,6 för att reversera warfarineffekten

Farmakologisk Behandling

Koagulationsfaktorkoncentrat: Protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex eller Confidex) kan ges i.v. vid koagulationsrubbning eller vid behandling med warfarin (Waran) med förhöjt PK-INR (> 1,6) och signifikant akut blödning. Ocplex eller Confidex innehåller båda koagulationsfaktor 2, 7, 9, 10, protein S och protein C. K-vitamin (Konakion) 10 mg i.v. ges till alla patienter som behandlas med protrombinkomplex. PK kontrolleras 5-10 min efter avslutad infusion 
Desmopressin (Octostim): 15 µg/ml i dosen 0,3 µg/kg s.c. eller i.v. utspätt i 10 ml NaCl 9 mg/ml under 10 min. Kan upprepas 1-2 gånger med 6-12 timmars mellanrum. Ges till patienter som intagit ASA eller andra läkemedel som påverkar trombocytfunktionen samt vid lever- och njurinsufficiens
K-vitamin (Konakion): 10 mg i.v. Reverserar warfarin men effekten på PK är långsam (full effekt ses inom 24 timmar)

Kirurgi

Operation skall undvikas så länge som möjligt eftersom blödningskällan i en blodfylld colon är i det närmaste omöjlig att hitta

FÖRLOPP OCH PROGNOS

Förlopp

Majoriteten av patienterna har blödningar som slutar blödningen spontant

Prognos

Massiva blödningar har en mortalitet på 10-20 %