Yrsel, Översikt


Uppdaterad: 21/01/2016
Specialitet: Neurologi, Otorinolaryngologi
Synonymer
Vertigo
Andra stavningar
Latin/Grekiska
Vertigo
Engelska
Vertigo

BAKGRUND

Definition

Falsk känsla av rörelse med rotationskänsla i eller utanför huvudet eller gungningskänsla. Delas in, beroende på orsaker, i centrala, perifera och andra orsaker

Epidemiologi

Vanligt symtom där frekvensen ökar med åldern. Yrsel är hos några enstaka procent orsakadav cerebrovaskulära händelser

Etiologi

Majoriteten orsakas av störningar i balansorganen eller deras förbindelse med CNS. Se tabell nedan för orsaker
◊ Unga och medelålders: Oftast ångest/oro eller virusorsakat (påverkan på labyrinten eller nervus vestibularis)
◊ Äldre: Ateroskleros i kombination med åldersmässiga förändringar

Orsaker till Yrsel
PeriferCentralAnnan
– Akut labyrintit
– Akut vestibularisneuronit
– Benign positionell paroxysmal vertigo (BPPV)
– Cholesteatom
– Herpes zoster oticus
– Ménière-sjukdom
– Otoskleros
– Perilymfatisk fistel
– Tumör i den cerebellopontina vinkeln
– Cerebrovaskulär sjukdom (TIA och stroke)
– Vestibulär migrän
– Multipel skleros
– Hjärnstamsencefalit
– Hypertensiv encefalopati
med hjärnstamspåverkan
– Infratentoriella tumörer
– Cervikal vertigo
– Läkemedelsutlöst yrsel
– Psykiska orsaker

Patogenes

Yrsel uppstår när signalerna från synen, innerörats balansorgan och den somatosensoriska informationen inte överensstämmer med varandra eller misstolkas av hjärnan
◊ Perifer: ensidig vestibulär lesion i labyrinten eller nervus vestibularis 
◊ Central: ensidig vestibulär lesion i hjärnstammen eller cerebellum

Predisponerande Faktorer

Strokerisk: Ökar vid ålder > 50 år, rökning, HTN, DM,  hyperlipidemi samt hjärt–kärlsjukdomar

KLINISKA MANIFESTATIONER

Allmänt

Vid kraftig yrsel, illamående och kräkningar kan patienten ofta inte medverka till undersökning och antiemetika kan ges i.v. innan en fullständig undersökning. Neurologiskt status inklusive kranialnerver bör göras

Symtom

Rotationskänsla eller gungningskänsla men patienter har svårt att skilja mellan yrsel och ostadighet samt svaghet och kraftlöshet. Illamående och kräkningar

Tecken

HINTS: Head impulse test, nystagmus och test for skew deviation. Väldigt hög sensitivitet för att skilja perifer orsak från cerebrovaskulär sjukdom i hjärnstammen/cerebellum
◊ Vestibulärt impulstest (head impulse test): Bedömer den vestibulo-okulära reflexen. Positivt test talar för perifer vestibulär patologi, e.g. vestibularisneurit 
◊ Nystagmus: Beskrivs som horisontell, vertikal eller torsionell där riktningen bestäms av snabba fasens riktning. Undersökning med Frenzelglasögon underlättar
Alexanders lag: Amplituden av horisontell nystagmus är maximal när patienten tittar i den snabba fasens riktning och minskar eller försvinner när patienten tittar åt det motsatta hållet
Skevhetstest/täcktest (test of skew/cover test): Skevhetsdeviation, i.e. om ögat gör små vertikala inställningsrörelser när fixerande öga byts talar för hjärnstamspatologi. Täcktest identifierar patienter med stroke i laterala pons och då kan vestibulärt impulstest vara positivt
Ögonföljerörelser: Genom att rita ”O” eller ”H” framför patientens ögon med ett finger i luften. Undersöker ögonmuskelpareser och mjuka följerörelser
Öronstatus: Titta efter blåsor (herpes zoster oticus) eller cholesteatom
Dix-Hallpike-test: Testar för benign lägesyrsel utlöst från de bakre båggångarna och kan skilja perifer yrsel från central yrsel

Diagnostiska Tankegångar
Debut
Plötslig (sekunder till minuter)Slaganfall
Gradvis (minuter till timmar)Vestibularisneurit men kan även vara slaganfall
Duration av anfall
Några få sekunderEnsidig förlust av vestibulär funktion, akut vestibularisneuronit (sena stadier), Ménière-sjukdom (sena stadier)
< 15 sekunderGodartad lägesyrsel (BPPV)
Flera sekunder till några få minuterBPPV, perilymfatisk fistel
5–10 minuterTIA
Flera minuter till en timmeTIA i bakre skallgropen eller perilymfatisk fistel
TimmarMénière-sjukdom, perilymfatisk fistel (p.g.a. trauma, kirurgi), migrän, vestibularisschwannom
Timmar till enstaka dagarVestibulär migrän, Mb Ménière
DagarAkut vestibularisneuronit, stroke, migrän, multipel skleros
VeckorPsykogen orsak
MånaderVarken perifert eller centralt orsakad
Återkommande yrselepisoderTIA, vestibulär migrän, Mb Ménière
Kroppsläge
Vändning i sängen (sekundlång yrsel)Godartad lägesyrsel (BPPV)
Bakåt- eller framåtböjning av nacken eller inom sekunder efter
uppresning 
Godartad lägesyrsel (BPPV)
Positionell yrsel som kvarstår så länge huvudet är i ett särskilt läge Vestibulär migrän
Debut inom minuter efter det att patienten rest sig  Ortostatisk hypotension
Utlösande faktorer
SkalltraumaVertebralisdissektion (50 % uppträder dock utan trauma)
Godartad lägesyrsel (troligen p.g.a. dislokering av otoliter)
Trauma mot örat eller barotraumaPerilymfatisk fistel
Ångest eller stressPsykiatrisk eller psykisk orsak, migrän
Nyligen genomgången luftvägsinfektionAkut labyrintit, akut vestibularisneuronit
Ingen utlösande faktorAkut vestibularisneuronit, stroke eller TIA, Ménière-sjukdom, migrän, multipel skleros
Förvärrande/lindrande faktorer
Huvudrörelser förvärrar yrselnVestibularisneurit, stroke
Ligger på sida med friska örat nedåtVestibularisneurit
Andra samtidiga symtom
Illamående, kräkningarTypiskt för akut vestibularisneuronit och allvarliga episoder med Ménière-sjukdom eller lägesyrsel. Förekommer sällan vid centrala orsaker
HuvudvärkVestibularisschwannom, migrän
Plötslig huvudvärk, hals- eller nacksmärtaVertebralisdissektion (smärta kan saknas hos 1/4)
Gradvis debut av pulserande ensidig huvudvärk och foto-eller fonofobiVestibulär migrän (kan dock förekomma utan huvudvärk)
HörselnedsättningMénière-sjukdom, perilymfatisk fistel, vestibularisschwannom, kolesteatom, otoskleros, TIA eller stroke och herpes zoster oticus
ÖronsusAkut labyrintit, vestibularisschwannom, Ménière-sjukdom
Fluktuerande eller sänkt medvetandegradInfarkt eller blödning i cerebellum – ocklusion av a. basilaris eller hjärnstamskompression från ödem sekundärt till cerebellär stroke
BröstsmärtaHjärtinfarkt eller aortadissektion
Otalgi/tryckkänsla i öratMb Ménière
Bakteriell labyrintit (infektionsspridning till innerörat p.g.a. e.g. mediaotit)
Ramsay Hunt-syndrom (yrsel, facialispares och blåsor i yttre örongången orsakade av varicella zoster)
Neurologiska symtom (diplopi, dysartri, dysfagi, dysfoni, dysmetri, dämpad kraft eller parestesier)Cerebrovaskulär sjukdom men även tumör eller multipel skleros
FeberInfektiös genes
Grad av yrsel
UttaladAkut vestibularisneuronit de första dagarna men lindras över några få dagar
TilltagandeVid Ménières sjukdom ökar ofta anfallens intensitet den första tiden, för att sedan avta
Oförändrad/konstantPsykisk orsak om yrseln varat i veckor
Neurologiskt status
Ögonmuskelpareser Stroke
Vertikal eller torsionell spontannystagmus Central patologi
Horisontell spontannystagmus som slår mot den skadade sidan Central patologi
Horisontell spontannystagmus som slår från den skadade sidan Perifer patologi
Pares eller känselbortfall i arm/ben Kontralateral hjärnstamspatologi
Dysmetri vid finger–näs- eller knä–hälförsök Ipsilateral cerebellum- eller hjärnstamspatologi
Horner-syndrom, extremitetsataxi, svalgpares, nedsatt känsel för smärta och temperatur i ansikte och kontralateralt i kroppen: Infarkt i laterala medulla (Wallenberg-syndrom)
Perifer facialispares Stroke i den anteriora inferiora cerebellära artärens försörjningsområde och Ramsay Hunt-syndrom
Oförmåga att sitta med armarna i kors (bålataxi) och disproportionellt uttalade gångsvårigheter i förhållande till graden av yrselStroke

Skillnader mellan Central och Perifer Yrsel
 Perifer vertigoCentral vertigo
Nystagmus– Kombinerad horisontell och torsionell
– Hämmas när blicken fixeras på ett objekt och förstärks vid borttagning av visuell fixation (i Frenzel-glasögon)
– Försvinner efter några få dagar
– Byter inte riktning när patienten tittar åt sidorna
– Utlöst av lägesändringar
– Rent vertikal, horisontell eller torsionell
– Hämmas inte när blicken fixeras på ett objekt
– Kan hålla i sig i veckor till månader
– Kan ändra riktning när patienten tittar åt sidorna (ändras beroende på blickriktning)
ObalansMild till måttlig – kan gåUttalad – kan inte stå stilla eller gå
Illamående och kräkningarKan vara uttaladeVarierar
Hörselnedsättning, öronsusVanligtSällsynt
Icke-auditiva neurologiska symtomSällsyntVanligt

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Kliniska manifestationer med HINTS ger diagnos. MRT vid misstanke om central orsak

Blodprover

Hb, CRP, LPK, glukos

EKG

Tas för att påvisa arytmi (förmaksflimmer). Bör vara rutin vid yrsel hos patienter > 50 år. Takykardieller bradykardi talar för presynkope

Radiologi

DT-hjärna: Dålig sensitivitet för att påvisa infarkter i cerebellum/bakre skallgropen men genomförs för att upptäcka blödning. DT har dock egentligen inte någon plats vid utredning av patienter med isolerat akut vestibulärt syndrom
DT-angiografi: Bör läggas till vid misstänkt dissektion, basilaristrombos och hos yngre patienter
MRT: Ger bra visualisering av bakre skallgropen

Andra Undersökningar

Audiometri, EEG, kaloriskt prov, hjärnstamsaudiometri, Holtermonitorering

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Behandlas av allmänläkare eller akutläkare. Inläggning vid för observation och specialistkonsultation vid osäkerhet

Behandlingsöversikt

Behandlingen beror på etiologi

Farmakologisk Behandling

Prometazin (Lergigan): Vid vestibularisneurit och Mb Ménière
Cinnarizin + dimenhydrinat (Arlevert): 20-40 mg, 1-3 tabletter/dygn vid behov för akut behandling mot illamående
Ondansetron (Zofran, Ondasetron): Munlösning/munsönderfallande frystorkad tablett, 4 mg, för akut behandling mot illamående

Referenser
1. Hulting, J. upp., (2015). Yrsel. I: Akut internmedicin 2015., 6e upp. Stockholms läns landsting 
2. Lakartidningen.se, (2015). Läkartidningen – Yrsel på akuten. [länk]  
3. Baloh RW. Differentiating between peripheral and central causes of vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 119: 55-9. [PubMed]
4. Buttner U, Helmchen C, Brandt T. Diagnostic criteria for central versus peripheral positioning nystagmus and vertigo: a review. Acta Otolaryngol 1999; 119: 1-5. [PubMed]

Copyright © medicinbasen.se 2016