Plantarfasciepati


Uppdaterad: 10/06/2016
Specialitet: Ortopedi
Synonymer
Plantar fasciit
Andra stavningar
Plantarfasciopati, plantarfasciit
Latin/Grekiska
Fasciitis plantaris
Engelska
Plantar fasciitis, plantarfasciepathia, plantarfasciopathia

BAKGRUND

Definition

Smärta under hälen orsakad av degenerativ irritation/tendinos vid infästningen av plantarfascian (plantara aponeurosen) på processus medialis tuberis calcanei

Epidemiologi

Vanlig orsak till hälsmärta. Drabbar människor i alla åldrar men är vanligast ≥ 40 års ålder. Vanligt tillstånd bland löpare och militärpersonal

Etiologi

Orsaken är ofta oklar och är troligtvis multifaktoriell. Riskfaktorerna kan brett delas in i extrinsiska (yttre) riskfaktorer och intrinsiska (inre) riskfaktorer

Riskfaktorer för Plantar Fasciit
Extrinsiska (yttre) riskfaktorer
◊ Träningsfel: Hård belastning kombinerat med dåliga skor på hårt underlag
◊ Att gå på hårt underlag
◊ Att gå barfota
◊ Långvarig överbelastning/stående/viktbärande 
◊ Otillräcklig stretchning
◊ Dåliga skor
◊ Aktiviteter som löpning och hoppning
Intrinsiska (inre) riskfaktorer
Strukturella riskfaktorer
◊ Pes planus (plattfot, lågt fotvalv), pes cavus/excavatus (hålfot, högt fotval), överpronation
◊ Benlängdsdiskrepans (anisomeli), lateral tibial torsion/vridning, femoral anteversion
Funktionella riskfaktorer
◊ Åtstramning i hamstrings, gastrocnemius, soleus och hälsenan
◊ Minskad dorsalflexion
◊ Svaghet i gastrocnemius, soleus och intrinsiska fotmuskler
Degenerativa riskfaktorer
◊ Hög ålder, atrofi av hälfettskudden, partiell bristning i fästet
Annat
◊ Obesitas, vävnadstyp HLA-B27 (Mb Bechterew och andra spondartriter)

Patogenes

Antas uppstå p.g.a. repetitiv mikrotrauma. Plantar fasciit är delvis associerat, men inte synonymt, med hälsporre (en exostos). Många asymptomatiska patienter har hälsporre medan många patienter med plantar fasciit inte har hälsporre

Predisponerande faktorer

Se tabellen ”Riskfaktorer för Plantar Fasciit” ovan

Differentialdiagnoser

Calcaneusfraktur: Stressfraktur (dock inte vanligt) eller traumatisk fraktur
Nervinklämningar: Medialt på hälen (n. tibialis posterior och grenar från nerven), tarsaltunnelsyndrom
Skada på hälkudden: Patienterna har då mer diffus smärta rakt under hälen vilket gör att diagnosen är svår att ställa kliniskt
Annat: Tibialis posterior sendysfunktion (progressiv plattfot), bencysta, tumör, osteomyelit, calcaneal apofysit (smärtan sitter dock längre bak)

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Allmänt: Tillståndet kan bli långvarigt men är ofta självläkande inom ca 2 år Belastningssmärta: Centralt under hälen vilket gör det svårt att belasta med foten. Värk även efter belastning. Patienten kan dock ha väldigt varierande symtom där vissa kan ha lättare obehag vid e.g. löpning och vissa kan kraftig smärta som gör det omöjligt för patienten att arbeta eller idrotta
Morgonsmärta: Kan vara uttalad och då vid första stegen på morgonen. Smärtan är ofta kombinerad med stelhet 

Tecken

Tydlig tryckömhet/palpationsömhet vid plantarfascians infästning, över främre (mediala) delen av hälbenet. Patienten kan även diffus ömhet över plantarfascian, dock mindre vanligt. Smärtan kan förstärkas vid kraftigt dorsalflexion av tårna

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Klinisk diagnos. Behövs ingen radiologisk undersökning

Radiologi

Slätröntgen: RTG är inte nödvändig för att ställa diagnosen. Görs för att utesluta stressfraktur i calcaneus. Kan ibland påvisa en hälsporre (sekundärt till inflammationen) som dock inte bidrar till diagnosen eller ändrar behandlingen
MRT eller ultraljud: Kan påvisa inflammatoriska förändringar men undersökningarna är inte nödvändiga

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Vårdcentral

Behandlingsöversikt

Bättre skor och skoinlägg kombinerat med fysioterapi/träning leder till förbättring hos de flesta patienter

Egenbehandling

Bättre skor: Stötdämpande skor med ger bra fotvalv i skon motverkar utsträckning och drag av senplattan
Avlastning: Avlastande inlägg (hälkil, hälsporrekil)/specialsula med U-formig utskärning för den smärtande belastningspunkten eller hälkudde finns att köpa på apotek eller i sjukvårdsbutiker. Finns även inlägg via ortopedteknisk avdelning för att såväl avlasta ömmande partiet som att stödja hålfoten. 
Alternativ träning: Patienter bör minska löpträning/långvarig jogging/gång på hårt underlag till förmån för e.g. simning eller cykling. Sedan kan patienten successiv återgång till önskad aktivitet med inlägg
Stretchning: Stretching av plantarfascian genom att dorsalflektera tårna samt stretchning av benmuskulaturen, framför allt efter aktivitet
Tejpning: Patienten kan tejpa (idrottstejp eller liknande) runt hälen dorsalt och under foten för att få fotvävnaden förskjutas medialt
Övervikt: Be patienten försöka gå ner i vikt om indicerat

Farmakologisk Behandling

NSAID:
Oselektiva: Initialt ofta mycket smärtsamt tillstånd som lindras med NSAIDDiklofenak (Diklofenak) 50 mg x 3, ketoprofen (Orudis) 100 mg x 2, naproxen (Naproxen) 500 mx x 2
COX-2-hämmare: Celecoxib (Celebra) eller etoricoxib(Arcoxia)
Lokal steroidinjektion: Ska undvikas att användas tidigt och kan istället prövas vid mycket långdragna/uttalade besvär. Kan då ge god effekt, ofta så att patienten får långvarig symtomlindring eller att de blir helt bra. Själva injektionen ges samtidig med lokalanestetikum och sker från medialsidan. Man kan ofta behöva ge 2-3 injektioner men > 3 kortisoninjektioner rekommenderas inte

Fysioterapi

Tejpning: Fysioterapeuten kan hjälpa till och ge instruktioner om tejpning
Träning: För att bygga upp musklerna i foten, ge råd om löpteknik (där hälen skall sättas i först), ge råd om övningar

Stötvågsbehandling (ESWT)

Mekanism: Högtrycksljudvågor skjuts mot vävnaden som:
◊ (1) stimulerar blodflödet för ett positivt immunsvar
◊ (2) skadar på nytt vävnaden för att stimulera läkning
◊ (3) stänger av de neuronala smärtbanorna genom att stötvågorna slår ut nerven
Effekt: ESWT en icke-invasiv behandling med få biverkningar. Studierna har visat blandade resultat men pekar mot tillfredsställande kortsiktig effekt då det saknas studier på långtidseffekt
Indikation: Kan prövas efter att andra icke-invasiva, beprövade åtgärder inte haft effekt

Kirurgi

Kirurgi är ovanligt och är indicerat vid enstaka svåra och långdragna fall. Metoden är vanligen tenotomi (avskärning av plantarfascian). Har ofta god effekt

FÖRLOPP OCH PROGNOS

Förlopp

Besvären kan ofta vara långdragna

Prognos

Plantar fasciint kan vara svårbehandlat i början men tillståndet har god prognos. Läker spontant inom 1- 2 år

Referenser
1. Goff JD, Crawford R. Diagnosis and treatment of plantar fasciitis. Am Fam Physician 2011; 84: 676-82. American Family Physician
2. Emedicine.medscape.com. (2016). Plantar Fasciitis: Background, Anatomy, Pathophysiology. [Hämtat 10 juni 2016]
3. Yin MC, Ye J, Yao M, et al. Is Extracorporeal Shock Wave Therapy Clinical Efficacy for Relief of Chronic, Recalcitrant Plantar Fasciitis? A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Placebo or Active-Treatment Controlled Trials. Arch Phys Med Rehabil. 2014 Aug;95(8):1585-1593.
4. Gollwitzer H, Saxena A, DiDomenico LA, et al. Clinically relevant effectiveness of focused extracorporeal shock wave therapy in the treatment of chronic plantar fasciitis: a randomized, controlled multicenter study. J Bone Joint Surg Am. 2015; 97: 701-8. PMID: 25948515

Copyright © medicinbasen.se 2016