Abscess, Peritonsillär


Uppdaterad: 19/06/2016
Specialitet: Infektion, Otorinolaryngologi
Synonymer
Halsböld, peritonsillit
Andra stavningar
Latin/Grekiska
Peritonsillitis, abscessus peritonsillaris, abscessus tonsillae palatinae
Engelska
Peritonsillar abscess, quinsy, quinsey, peritonsillitis

BAKGRUND

Definition

Peritonsillär abscess (PTA) är en komplikation till bakteriell faryngotonsillit där infektionen spridit sig unilateralt extrakapsulärt till den submukösa bindvävnaden runt tonsillen

Epidemiologi

Vanligare hos vuxna (20-40 år) och mer sällsynt hos barn. Förekommer bimodalt under året och är då vanligast från november till december samt april till maj

Etiologi

Vanligast: Komplikation till faryngotonsillit orsakad av grupp A beta-hemolytiska streptokocker (GABHS/GAS). Kan vara en blandinfektion med anaeroba bakterier
Andra: Stafylokocker, pneumokocker och Haemophilus. Mer sällan laktobaciller, Actinomyces, Micrococcus, Neisseria, difteroider och Bacteroides. Vissa studier tyder på att anaeroba bakterier ofta orsakar dessa infektioner

Patogenes

Vanligast: Suppurativ (varbildande) bakteriell faryngotonsillit progredierar till peritonsillär cellulit som sedan progredierar till peritonsillär abscess med abscessbildning i vävnaden runt tonsillen
Alternativt: En abscess kan bildas, utan föregående akut faryngotonsillit, i en grupp av spottkörtlarna (Weber-körtlar) i supratonsillära fossan

Predisponerande Faktorer

Aggressiv bakteriestam, sent insatt antibiotikabehandling (till faryngotonsillit), rökning

Differentialdiagnoser

Tonsillit, peritonsillär cellulit, mononukleos, retrofaryngeal/parafaryngeal/retromolar abscess, tandabscess, epiglottit, lymfom, tetanus (trismus), Ludwig-angina

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Ensidiga starka halssmärtor (ibland med utstrålning mot ena örat), feber, globus pharyngeus, slöhet, grötig tal. Svårigheter att svälja, svårigheter att öppna munnen och odynofagi vilket senare leder till salivansamling i munhålan och eventuellt drägling.

Tecken

Allmänt: Patienten ser sjuk ut och kan även ha nedsatt allmäntillstånd
Erytem: Ensidigt erytem och kraftig svullnad peritonsillärt (ena tonsillregionen). Den peritonsillära vävnaden är injicerad och ödematös
Trismus: Innebär inskränkt gapförmåga och är ett klassiskt tecken som kan försvåra undersökningen. Trismus uppstår p.g.a. inflammation/irritation och reflexspasm i m. pterygoideus internus (medialis)
Asymmetri: Distinkt asymmetri för tonsiller och gombågar. Tecken till varbildning kan noteras. Tonsillen och uvula är förskjutna mot den friska sidan (medialt) – uvuladeviation uppstår senare i förloppet
Lymfadenopati: Tydligt förstorade och ömmande lymfkörtlar (cervikala) på den påverkade sidan

Peritonsillär Cellulit
Erytem och svullnad runt tonsillen men ingen varbildning

Komplikationer

Vid korrekt behandling är komplikationer sällsynta. Peritonsillär abscess kan dock leda till spontanperforation, parafaryngeal abscess (kan leda till larynxödem och luftvägsobstruktion/kvävning), ventrombos, suppurativ tromboflebit, nekrotiserande fasciit, erosion i carotisområdet (kan leda till aspiration eller blödning)

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Klinisk diagnos. Kan åtföljas med en provpunktering (diagnostisk incision). Det är viktigt att tidigt diagnosera och behandla tillståndet för att undvika potentiella allvarliga komplikationer

Prover

Inga prover är nödvändiga för diagnosen

Provpunktering (Diagnostisk Incision)

Utförs vid osäkerhet eller vid tveksamhet om mognadsgrad. Diagnosen bekräftas genom punktion med aspiration av var. Man tar även en odling

Radiologi

DT: Indicerat vid misstanke om infektionsspridning utanför peritonsillära rummet eller komplikationer i laterala halsrummet
MRT: Ger bättre mjukvävnadsbilder än DT. Kan påvisa trombos i v. jugularis eller erosion av abscessen inne i carotisskidan
Intraoralt ultraljud: Kan bedöma peritonsillära svullnadens utbredning

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Vårdcentral: Vid peritonsillär cellulit kan patienten behandlas med högdos PcV och vid försämring remitteras till ÖNH-specialist. Om läkaren behärskar behandlingen (sällan) med incision och debridering kan patienten behandlas på vårdcentralen. Annars remiss till ÖNH-specialist. Påverkade patienter remitteras alltid till ÖNH
ÖNH-specialist: Remiss vid utvecklad abscess för incision och debridering. Akut remiss om patienten är påverkad
Sjukhusinläggning: Vid allvarliga symtom, luftvägsobstruktion eller vid snabb symtomprogress

Behandlingsöversikt

Peritonsillär cellulit: Högdos PcV och vid försämring remiss till ÖNH
Utvecklad abscess: Incision och debridering samt antibiotika. Verkar botande i > 90 % av fallen. Remiss till ÖNH-specialist för detta. Ibland kan man behöva tömma abscessen flera gånger
 

Farmakologisk Behandling

Fenoximetylpenicillin (PcV): Kåvepenin eller Avopenin i högdos, 2 g x 3 (för vuxna) i 10 dagar
Annan antibiotika: Cefadroxil, klindamycin (Dalacin, Clindamycin)

Kirurgi

Incision och debridering: Ingreppet utförs vanligen av ÖNH-specialister i lokalbedövning
  • Punktion: Punktera först abscessens mest framträdande punkt och aspirera varet. Man ska inte sticka djupare än 1 cm då a. carotis interna passerar bakom och under tonsillen
  • Incision och debridering: Gör ett snitt i slemhinnan, debridera med tång så att abscessen kan tömma sig
Akut tonsillektomi: Omedelbar tonsillektomi (tonsillektomi au chaud) kan vara aktuellt i vissa situationer, e.g. hos patienter med sömnapné, recidiverande tonsilliter, recidiverande peritonsillära tonsilliter

FÖRLOPP OCH PROGNOS

Förlopp

Förloppet beror på hur fort behandlingen sätts in

Prognos

Vanligtvis god vid tidig diagnos och behandling

Referenser
1. Galioto NJ. Peritonsillar abscess. Am Fam Physician 2008; 77: 199-202.
2. Secko M, Sivitz A. Think ultrasound first for peritonsillar swelling. Am J Emerg Med. 2015 Apr;33(4):569-72

Copyright © medicinbasen.se 2016