Faryngotonsillit, Akut


Uppdaterad: 18/06/2016
Specialitet: Infektion, Otorinolaryngologi
Synonymer
Halsfluss, tonsillit
Andra stavningar
Pharyngotonsillit
Latin/Grekiska
Pharyngotonsillitis, tonsillitis acuta
Engelska
Pharyngotonsillitis, tonsillitis, sore throat

BAKGRUND

Definition

Generell inflammation i svalget (tonsillerna och omgivande vävnad) orsakad av en virus- eller bakterieinfektion
  • Tonsillit: Inflammation i tonsillerna
  • Faryngit: Inflammation av bakre svalgväggen och den lymfoida vävnaden i lateralsträngarna

Etiologi

Virus: Vanligaste orsaken till faryngotonsillit (> 50%). Inkluderar Adenovirus, Rhinovirus, Coronavirus, Ebstein-Barr-virus (EBV)
Bakterier
  • Streptococcus pyogenes (GAS, GABHS): Vanligaste och viktigaste orsaken till bakteriell faryngotonsillit. Följdsjukdomar i form av glomerulonefrit och reumatisk feber är i dag extremt sällsynta
  • Streptococcus grupp B, C och G: Kan ge tonsillit och förekommer relativt ofta
  • Fusobacterium necrophorum: Kan orsaka Lemierre-syndrom som är en ovanlig men mycket allvarlig infektion. Förekommer framför allt hos unga (15-30 år). Kan ge svår sepsis med bl.a. andningspåverkan och trombos i v.jugularis (svullnad på ena sidan av halsen)
  • Andra bakterier: Staphylococcus aureus, Corynebacterium diphteriae, Anaerober förekommer i blandning (Vincent-angina). Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae

Epidemiologi

Faryngotonsillit förekommer mest under vinterhalvåret men kan även toppa under höst och vår

Differentialdiagnoser

Mononukleos (även vuxna), peritonsillit, lymfom, tonsillcancer, angina Vincenti, difteri

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Allmänt:
  • Initialt har patienten feber, sjukdomskänsla och halsont och då ofta med smärtutstrålning mot ett eller båda öronen
  • Tilltagande svullnad i halsen och av körtlar i käkvinklarna som ofta ömmar uttalat (till skillnad från mononukleos där körtlarna ofta är stora men vanligen mindre ömmande)
Symtom på virus: Hosta, snuva, heshet, mun- och svalgblåsor, eller konjunktivit. Ofta symtomfrihet inom 1 vecka
Symtom på GABHS: Akut insjuknande med hög feber, kraftiga pharynxsmärtor (högt upp i halsen), svälningssvårigheter och smärta vid sväljning (odynofagi)
  • Associerade symtom: Eventuellt sår i näsöppningar, angulär keilit, paronyki och impetigo
 
Faryngotonsillit hos Barn
◊ Hos barn < 3 år ses GAS-orsakad faryngotonsillit mycket sällan varför annan diagnos i allmänhet bör övervägas (virus är vanligast). Istället ses en mer allmän infektionsbild med hosta, snuva, feber och ofta impetigo med såriga näsöppningar. Ibland rodnad över panna och kinder, blekhet runt munnen, smultrontunga, paronyki
Associerade symtom: Barn kan även ha perianala dermatiter eller vulviter och balaniter

Vid Dessa Symtom bör Patienten Bedömas Akut
◊ Uttalad hals-svalgsmärta
◊ Kraftig allmänpåverkan
◊ Svårigheter att svälja saliven och att gapa, odynofagi
◊ Påverkad andning
◊ Samtidig diarré eller kräkning

Tecken

Allmänt: Det är svårt att urskilja viral och bakteriell faryngotonsillit. Vanligen ses erytem i pharynx och tonsiller, oftast förstorade tonsiller med vita proppar eller beläggningar
Tecken på GABHS:
  • Centorkriterier: Se nedan. Samtidig feber > 38,5°C, ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna, beläggning på tungan och/eller tonsiller och frånvaro av hosta tyder på GABHS
  • Andra tecken: Foetor ex ore (kan även tyda på mononukleos), pharynxerytem, smultrontunga, petekier i gommen, röd svullen uvula, perioral blekhet, angulär keilit, impetigo, scarlatinalikt exantem och paronyki

Komplikationer

Peritonsillit/halsböld/peritonsillär abscess: Uppträder hos cirka 2 % av alla patienter med faryngotonsilliter. Uppstår då tonsillen inte kan hålla tillbaka infektionen. Risken kan minskas med antibiotikabehandling. Abscessen incideras och tömms i lokalbedövning av ÖNH-specialist. Detta för att undvika att den spontant tömmer sig bakåt mot kärlskidan
Reumatisk feber och glomerulonefrit: Mycket sällsynta och motiverar i sig inte antibiotikabehandling
Sepsis: Kan uppstå vid GABHS-infektion med eller utan symtom från pharynx

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Centorkriterier:
  • Kan användas för att värdera behovet av GAS-diagnostik vid faryngotonsillit hos patienter ≥ 3 år
  • Snabbtest för GAS kan motiveras vid ≥ 3 Centorkriterier
  • Vid färre än 3 Centorkriterier finns ingen visad nytta med antibiotika även om GAS påvisas

Centorkriterier
1. Feber ≥ 38,5°C
2. Ömmande käkvinkeladeniter/lymfkörtlar 
3. Beläggning på tonsillerna (hos barn 3 – 6 år räcker rodnade och svullna tonsiller som kriterium)
4. Frånvaro av hosta

Blodprover

CRP: Kan inte skilja mellan bakteriell och viral faryngotonsillit och har därför ingen roll i utredningen
Strep A test (snabbtest): Tas vid ≥ 3 Centorkriterier, se ovan. Påvisar endast grupp A streptokocker. Snabbtestet har i regel hög specificitet och god sensitivitet men kan ge otillfredsställande svar tidigt i förloppet och kan även bli positivt på avdödade streptococker varför provtagning vid täta recidiv är mindre tillförlitligt
  • Vid ≥ 3 uppfyllda Centorkriterier och positivt snabbtest rekommenderas antibiotikabehandling
  • Vid negativt snabbtest för GAS rekommenderas symtomlindrande behandling vid behov. Överväg diagnostik för mononukleos
Monospot: Vid misstanke om mononukleos (> 5 dagars anamnes). Monospot blir positivt först efter 5-7 dagars sjukdom
Leverprover: Vid misstanke om mononukleos
Odling: Odla vid osäker diagnos och vid recidiv

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Behandlas vanligen på vårdcentral. Remiss till specialist/sjukhus vid:
  • Misstänkt halsböld – akut remiss
  • Misstänkt Lemierres-syndrom – akut remiss
  • Kraftig allmänpåverkan oberoende av resultat av snabbtest – akut remiss
  • Kvarstående tonsillhypertrofi

Behandlingsöversikt

Bakteriell faryngotonsillit:
  • Indikation för antibiotika: ≥ 3 uppfyllda Centorkriterier och samtidigt ett positivt snabbtest. Detta för att minska antibiotikaresistensen
  • Effekt av behandling:
  • Observera att flertalet av patienter med tonsillit blir symtomfria inom 1 vecka oavsett om antibiotika ges – även vid GABHS-infektion
  • Streptokockinfektion behandlas dock väldigt ofta i praktiken med antibiotika för att:
  • Ge snabb symtomlindring. Behandling kan förkorta symtomduration med 1-2,5 dygn om patienten har fynd av GAS och ≥ 3 Centorkriterier. Dessutom verkar antibiotikan på febern och smärtan
  • Minska smittspridning av Streptococcus pyogenes (bl. a daghem)
  • Förebygga reumatisk feber och minska risken för glomerulonefrit – dock sällsynta komplikationer
  • Förebygga aktivering av psoriasis
  • Förebygga bakteriella komplikationer (otit, sinuit, lymfadenit, peritonsillit/halsböld)
Viral faryngotonsillit: Finns ingen specifik behandling. Svalgsmärtan och odynofagin kan behandlas med NSAID (e.g diklofenak), gurgelvatten Nyodex/Xylocain eller kortison p.o. (e.g. Betapred) vid KI mot NSAID

Definitioner Relaterade Till Behandlingen
Recidivtonsillit: Recidivinfektion/återinsjuknande inom 1 månad efter avslutad behandling
Reinfektion: Återkommande infektion
Terapisvikt: Bristande klinisk effekt (oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande) under pågående behandling

Farmakologisk Behandling

NSAID:
  • Peroralt NSAID: Diklofenak (Diklofenac), 50 mg x 3 i 5 dagar eller naproxen (Naproxen), 500 mg x 2 i 5 dagar. NSAID ger bra smärtlindring
  • Lokal NSAID: Flurbiprofen (Strefen) sugtablett, 1 sugtablett var 3:e-6:e timme efter behov. Högst 5 sugtabletter/dygn. Detta läkemedel bör användas i högst tre dagar. Ej indicerat för barn under 12 år
Antibiotika: Vid bakteriell faryngotonsillit. Ny kontakt bör ske vid försämring eller utebliven förbättring inom 3 dagar 
  • Förstahandsalternativ: PcV (fenoximetylpenicillin), e.g. Kåvepenin eller Avopenin
  • Vuxna: Kåvepenin 1 g x 3 i 10 dagar
  • Barn: Kåvepenin 12,5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar
  • Penicillinallergi:  Klindamycin (Dalacin, Clindamycin) ges speciellt vid risk för typ 1-reaktioner
  • Vuxna: Dalacin 300 mg x 3 i 10 dagar
  • Barn: Dalacin 5 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar
  • Recidivinfektion: Klindamycin (dosering enligt ovan) eller cefadroxil. Odla innan
  • Vuxna: Cefadroxil, 500 mg x 2 i 10 dagar
  • Barn: Cefadroxil mixtur, 15 mg/kg kroppsvikt x 2 i 10 dagar
Gurgelvatten/oral lösning:
  • Joderad povidon (Nyodex): Receptfritt gurgelvatten som kan användas vid lindrig viral eller bakteriell faryngotonsillit. För vuxna och barn över 12 år. Skall spädas före användning
  • Lidokain (Xylocain viskös): Receptbelagd oral lösning

Kirurgi

Tonsillektomi: Ställningstagande vid upprepade infektioner (3-4 tonsilliter per år) som är verifierade med odling eller snabbtester och så allvarliga symtom att dagliga aktiviteter påverkas. Indicerat även vid upprepade peritonsilliter

Referenser
1. Läkemedelsverket, Stramas behandlingsrekomendationer publicerade 14 dec 2012
2. Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. Smi, Läkemedelsverket, Strama (2013)

Copyright © medicinbasen.se 2016