Reumatoid Artrit


Uppdaterad: 23/01/2016
Specialitet: Reumatologi
Synonymer
Ledgångsreumatism
Andra stavningar
Latin/Grekiska
Arthritis rheumatoides
Engelska
Rheumatoid arthritis (RA)

BAKGRUND

Definition

Reumatoid artrit (RA) är en kronisk, symmetrisk, erosiv synovit (polyartrit) av perifera leder (i.e. handleder, MCP, MTPs). RA är en systemisk inflammationssjukdom som kännetecknas av ett antal extraartikulära manifestationer

Epidemiologi

Påverkar 0,5–1 % av den vuxna befolkningen; vanligare hos kvinnor (K:M=3:1); debuterar vid 20-40 år; medelåldern är dock oftast runt 50-70

Etiologi

Autoimmun sjukdom med oklar etiologi

Riskfaktorer

Rökning, kronisk periodontit (?), HLA-DR4/DR1 (93% av patienterna)

Patofysiologi

  • Hypertrofi av synovialmembranet med ökad mängd synoviocyter, neovaskularisering, ödem och infiltration av mononukleära celler
  • Infiltration i synovian av makrofager och T-celler aktiverar synoviocyter, fibroblaster, chondrocyter, och B-celler
  • B-celler inducerar antikroppsproduktion och formation av immunkomplex
  • Frisatta cytokiner (TNF, IL-1β, IL-6, IL-10, IL-17 och lymfotoxin-β ) leder till fortsatt aktivering av den inflammatoriska processen lokalt och systemiskt (akutfas-reaktionen).
  • Aktiverad reumatoid synovium (pannus) växer in i och över ledytan; inflammatoriska mediatorer leder till frisättning av metalloproteinaser och kollagenaser som resulterar i förstöring av ledbrosk och subkondralt ben

Differentialdiagnoser

Monoartrit/oligoartrit: Ospecificerad mono/oligoartrit, reaktiv artrit (Reiter), gikt och andra kristallartriter; Borrelia-artrit, hemartros, trauma, malignitet, infektiös artrit
Polyartrit: Ospecificerad polyartrit, psoriasisartrit, seronegativ artrit (spondylartrit), reaktiv artrit, SLE, sklerodermi, hemokromatos, sarkoidos
Övrigt: Fibromyalgi, PMR

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Allmänt: Kan angripa alla leder med ett symmetriskt ledengagemang
Konstitutionella symtom (50–75 %): Symtomen förekommer under flera månader och inkluderar nedsatt aptit, sjukdomskänsla, trötthet, viktminskning, låggradig feber, ledsmärtor, myalgi och morgonstelhet som ofta startar i en led och efter hand sprider sig till flera leder
Tidiga symtom: Smärta, svullnad och stelhet i småleder (handled, PIP, MCP) och MTP-leder
Morgonstelhet (> 1 timme): Förbättras med användning och ökar med vila
Akut debut (10-15%): Symtom som startar i flera leder + allmänsymtom
Subakut debut (15–20 %): Symtomen utvecklas inom några dagar eller veckor.

Tecken

Nydebuterad RA: Ofta artriter i MCP-, PIP- och MTP-leder, men debut med mono- eller oligoartrit i andra leder
Andra muskuloskeletala tecken: Tenosynovit, bursit, myosit, muskelhypertrofi, subluxation och ulnardrift i MCP-leder eller svanhals- och knapphålsdeformiteter i fingrar
Extra-artikulära manifestationer: e.g. subkutana noduli (underarmens extensorsida) kan finnas redan vid sjukdomsdebuten

Reumatoid artrit (RA)

Komplikationer

Extra-artikulära sjukdomsmanifestationer: Subkutana noduli, ofta över olecranon, underarmens sträcksidor och sittbensknölen; interstitiell lungsjukdom, Felty-syndrom, glomerulonefrit, sklerit och episklerit, perikardit och pleurit, vaskulit med hudsår eller mononeurit
Nervpåverkan (synovialsvullnad): Carpaltunnelsyndrom, eller påverkan av nervus ulnaris i armbågshöjd
Ortopediska komplikationer: Senrupturer, atlantoaxial subluxation med neurogen påverkan p.g.a. försvagning av ligamentum transversum atlantis; felställningar och subluxationer i andra leder såsom ulnardeviation i MCP-leder och hammartåfelställningar; Bakercysta
Kardiovaskulär sjukdom: Ischemisk hjärtsjukdom, förmaksflimmer, hjärtsvikt
Annat: Sekundär osteoporos, sekundär amyloidos, infektioner, lymfom, sekundärt Sjögren-syndrom

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Se nedan

ACR-EULAR klassifikationskriterier 2010
KriterierPoäng
1. Ledengagemang
1 stor led (axel-, armbågs-, höft-, knä- eller fotled)0
2–10 stora leder1
1–3 små leder (med eller utan engagemang,av stora leder)2
4–10 små leder (med eller utan,engagemang av stora leder)3
> 10 leder (minst 1 liten led)5
2. Serologi
Negativ RF och negativ ACPA0
Positiv låg koncentration RF eller positiv låg koncentration anti-CCP (< 3x ÖRV)2
Positiv hög koncentration RF eller positiv hög koncentration anti-CCP (> 3x ÖRV)3
3. Akutfasreaktanter
Normal CRP och normal SR0
Förhöjt CRP eller SR1
4. Symtomduration
< 6 veckor0
≥ 6 veckor1
Totalpoäng på ≥ 6: definitiv RA. Minst ≥ 1 ledengageman med definitiv klinisk svullnad som inte förklaras av annan sjukdom

American College of Rheumatology (ACR) Kriterier 1987
Enligt dessa kriterier anses patienten ha RA om ≥ 4 av nedanståde 7 kriterier uppfylls
1. Morgonstelhet av minst en timmes duration under minst sex veckor
2. Av läkare iakttagen svullnad i minst tre ledområden under ≥ 6 av 14 möjliga ledområden: höger el vänster PIP, MCP, handled, armbåge, knä, fotled och MTP-leder
3. Svullnad i minst en av handleder, MCP- eller PIP-leder under ≥ 6 veckor
4. Symmetrisk ledsvullnad under minst sex veckor. Bilaterala förändringar i MCP, PIP och MTP acceptabla även utan absolut symmetri
5. Reumatoid nodulus
6. Serum RF positive
7. Röntgenologiskt påvisad periartikulär osteopeni och/eller erosioner i handskelett eller handleder

Blodprover

ACPA (anti-cyklisk citrullinerad peptid, anti-CCP): Sp > än för RF; påvisas tidigare; bättre prediktion för erosiv sjukdom. Sensitivitet 67% och specificitet 95%
IgM-reumatoid faktor (RF): Sensitivitet 69 % och specificitet 85 % för RA. Kan påvisas vid Sjögren-syndrom, sklerodermi och SLE. 5 % av populationen har positiv reumatoid faktor och av dessa har endast 20–25 % RA
Antinukleär antikropp (ANA): Låg specificitet; används i första hand vid misstanke om inflammatorisk systemsjukdom och juvenil idiopatisk artrit
Annat: SR, CRP och andra akutfasreaktanter kan vara förhöjda vid aktiv sjukdom. Inflammatorisk anemi (normokrom) och trombocytos är vanligt

Ledvätskeanalys (Synovialvätskeanalys)

Förhöjt LPK (5–25 x 109/L), negativ odling och frånvaro av kristaller

Radiologi

RTG: Kan vara normal vara normal vid debut; kan visa periartikulär urkalkning, reducerad broskhöjd och benerosioner (usurer); felställningar och subluxationer vid etablerad sjukdom
UL, MRT (± scintigrafi, DT): Kan användas för att upptäcka tidig synovit och erosion

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Behandlas av allmänläkare och reumatolog. Vid nydiagnoserat fall ska patienten remitteras till reumatolog

Egenbehandling

Fysisk aktivitet: Avlasta, men immobilisera ej de inflammerade lederna; förbättra kondition, styrka och rörlighet. Uppmuntra till aktiva rörelser trots värk
Annat: RA-anpassad kost, rökstopp

Farmakologisk Behandling

Symtomlindrande läkemedelsbehandling (påverkar inte sjukdomsförloppet):
  • NSAID-preparat: Minskar värk och stelhet; e.g. naproxen 250 mg 1–2 tabletter morgon och kväll; ibuprofen 400 mg/600 mg 1 tablett 3–4 gånger dagligen + PPI; eller COX-2 hämmare
  • Rena analgetika: Vid otillräcklig effekt av eller KI för NSAID-preparat; e.g. paracetamol ± kodein, tramadol eller ± NSAID eller COX-2-hämmare
Kortikosteroider:
  • Kortikosteroid p.o.: Bör inte initieras i väntan på bedömning av reumatolog eftersom diagnos och insättande av effektiv behandling då riskerar att försenas. Kortikosteroider i låg dos (5-7,5 mg prednisolon/dygn) tillsammans med DMARD-preparat kan minska risken för radiologisk progress finns vid nydebuterad RA
  • Lokala injektioner med kortikosteroider: Effektiv behandling av enstaka synoviter. Effekten är övergående. Frekventa injektioner i samma led bör undvikas. Det är oklart hur många injektioner som kan ges i en led utan risk för vävnadsatrofi. Vid god, aseptisk injektionsteknik är risken för infektioner liten
Sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (disease modifying antirheumatic drugs [DMARD]): bör ges efter idealt inom 12 veckor efter symtomdebut. Kan delas upp i syntetiska DMARD och biologiska DMARD
  • Syntetiska DMARD: Metotrexat (alternativt leflunomid), sulfasalazin, ciklosporin, antimalariamedel (klorokin, hydroxiklorokin), azatioprin, cyklofosfamid, chlorambucil, mykofenolatmofetil, guldpreparat (används väldigt sällan); auranofin, natriumaurotiomalat)
  • Biologiska DMARD: TNF-blockerare (infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumabpegol, golimumab), anti-CD20 (rituximab), modifierare av aktivering av T-lymfocyter (abatacept), IL-6-hämmare (tocilizumab), IL-1-blockerare (anakinra)

Copyright © medicinbasen.se 2016