Systemisk Lupus Erythematosus


Uppdaterad: 22/01/2016
Specialitet: Reumatologi
Synonymer
Lupus, SLE
Andra stavningar
Latin/Grekiska
Lupus erythematosus systemicus, lupus erythematosus disseminatus
Engelska
Systemic lupus erythematosus (SLE)

BAKGRUND

Definition

Kronisk, recidiverande, potentiellt fatal inflammatorisk multisystemsjukdom med symtom från hud, muskuloskeletala systemet, blodkärl, njurar och CNS

Epidemiologi

Påverkar 0,05% totalt. Vanligare hos kvinnor (K:M=10:1). Vanligare och allvarligare hos afrikaner och asiater. Debuterar under reproduktiva år (13-40) men oftast mellan 25–35 år. Har en bimodal mortalitet:
Tidigt (inom 2 år): Aktiv SLE, aktiv nefrit, infektion sekundärt till steroid användning
Sent (> 10 år): Inaktiv SLE, inaktiv nefrit, åderförkalkning förmodligen p.g.a. kronisk inflammation

Etiologi

Autoimmun sjukdom med oklar etiologi, sannolikt multifaktoriell etiologi

Predisponerande Faktorer

Allmänt: Produktion av auto-Ak orsakar multiorganinflammation
Genetik: Association med HLA-B8/DR3. ~ 10% har inom familjen
Östrogen: Prepubertala och postmenopausala kvinnor har liknande incidens till män. Män med SLE har högre koncentration av östrogena metaboliter
Infektion: Virus (icke-specifik stimulans av immunsvar)
Läkemedelsinducerad lupus: Anti-histon-antikroppar är vanliga. Inkluderar BT-sänkande (hydralazin, metyldopa), antikonvulsiva (fenytoin), antiarytmika (prokainamid), isoniazid, biologiska läkemedel, p-piller, klorpromazin, penicillamin. Symtomen försvinner vid seponering av läkemedel

Differentialdiagnoser

Autoimmuna tillstånd: RA, Sjögren-syndrom, polymyosit, systemisk skleros
Neurologiska tillstånd: Epilepsi och MS
Hematologiska tillstånd: Idiopatisk trombocytopenisk purpura
Hudsjukdomar: Urtikaria, erytema multiforme, rosacea och lichen planus
Annat: Vaskulit, psykiatriska tillstånd

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Tidiga symtom: Trötthet, munsår, flytkiga ”hoppande” ledsmärtor, solutlösta utslag, svullna lymfkörtlar, andningskorrelerade bröstsmärtor (pleurit), huvudvärk, parestesier, symtom på torra ögon och mun, Raynaud-fenomen, lätt håravfall
Ledbesvär: flyktiga artralgier och artriter är vanliga. Icke-erosiv polyartrit
Missfall: Förekommer i 10–20 % av fallen
Allmänna symtom: Feber, nedsatt aptit och viktminskning ses vid aktiv sjukdom

Tecken

”Fjärilsutslag” och/eller diskoida exanthem och artrit

Komplikationer

Graviditet: Ökand risk för spontanaborter, dödfödslar, tillväxthämning, för tidig födsel och preeklampsi, neonatal lupus (överföring av auto-Ak från mor till barn)
Vaskulärt: Tromboser, vaskuliter. Ökad risk för koronarsjukdom
Annat: Osteoporos och infektioner (lunginfektioner och UVI)

Kliniska Manifestationer av SLE
SystemiskaTrötthet, sjukdomskänsla, viktnedgång, feber, lymfadenopati
NjurarHTN, perifert ödem, glomerulonefrit, njursvikt
Hud (80 %)Ljuskänslighet, utslag (malar, discoid), munsår, alopeci, purpura, pannikulit (inflammation av subkutant fett och muskelvävnad), urtikaria
Muskler/benPolyartralgi, polyartrit, myalgi, avaskulär nekros. Reducerbara deformiteter av handen (Jaccoud-artrit)
ÖgonKeratokonjunktivit sicca, episklerit, sklerit, bomullsexsudat
HjärtaPerikardit, kranskärlssjukdom, icke-bakteriell endokardit (Libman-Sachs)
KärlRaynaud-fenomen, livedo reticularis (fläckig missfärgning av huden på grund av förträngning av blodkärl, karakteristiskt nätliknande utseende), trombos, vaskulit
LungorPleurit, interstitiell lungsjukdom, pulmonell HTN, LE, alveolär hemorragi
GI-kanalPancreatit, lupus enteropati, hepatit, leverförstoring
CNS (50 %)Huvudvärk, depression, psykos, kramper, cerebrit, transversell myelit, perifer neuropati, stroke eller TIA (5-20%)

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Se tabellen nedan för kriterier

Anpassad med modifiering från referens nr 3
American College of Rheumatology (ACR) 1997 Uppdatering – Kriterier för SLE
Enligt dessa kriterier anses patienten ha SLE om ≥ 4 av nedanståde 11 kriterier uppfylls
KriterierBeskrivning
Kliniska
Malar exanthemKlassiskt fjärilsexantem; påverkar inte nasolabiala veck, ingen ärrbildning
Discoida exanthemKan orsaka ärrbildning p.g.a. invasion av basalmembranet
FotosensitivitetHudutslagsreaktion på solljus (särskilt UV-B)
Orala/nasala sårSlemhinnesår i mun, näsa eller svalg; vanligtvis smärtfri
ArtritSymmetrisk, som omfattar ≥ 2 små eller stora perifera leder, icke-eroderande
SerositPleurit, perikardit, endokardit
Neurologiska tillståndEpilepsi och/eller psykos
Laboratoriska
NefropatiProteinuri (> 0,5 g/dygn eller 3+ ) eller korniga cylindrar (Hb, RBC, granulära, tubulära eller blandade)
HematologisktHemolys och/eller trombocytopeni och/eller leukopeni eller lymfopeni
SerologiAnti-dsDNA, anti-Sm, anti-Rol/la, antifosfolipidantikroppar (antikardiolipin AK, lupus antikoagulant) eller falskt positiv VDRL (syfilis); och/eller LE-celler och/eller non-luetisk WR
ANAHög sensitivitet (98 %) men låg specificitet

Blodprover

Vid aktiv sjukdom: Anemi, förhöjd SR, normal CRP och leukopeni
Auto-Ak: Ofta (cirka 90 %) påvisas flera år innan diagnosen ställs:
ANA: Positivt hos 78-95 % ≥ titer 1:80. ANA är en ospecifik Ak
Anti-DNA (55%): Mer specifik och kan vara markör för sjukdomsaktivitet
Andra: Anti-Ro-antikroppar (anti-SSa) (47 %), kardiolipin, B2-glykoprotein 1 eller förekomst av lupusantikoagulans (ökad risk  för missfall och arteriell eller venös trombos)

Andra Undersökningar

Urinundersökning: Kan påvisa proteinuri och/eller korniga cylindrar (25 %)
RTG: Kan påvisa perikardit/pleurit men inte usurer (som i RA)

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Remiss till specialist för vidare utredning och behandling

Behandlingsöversikt

Mildare manifestationer (hud, MSS): NSAID, antimalariamedel och kortikosteroider i låga doser
Allvarligare sjukdom (renala och neuropsykiatriska): Kombinationsbehandling av steroider och immunosuppressiva läkemedel e.g. cyklofosfamid, azatioprin, cyclosporin A och mycophenolat mofetil)
Graviditet och SLE: Graviditeten bör planeras; bäst om sjukdomen inte har varit aktiv under minst sex månader vid befruktningstillfället
Systemiskt:
Dermatologiskt: Solkräm, undvika UV-ljus och östrogener; steroider, hydroxychloroquine
Muskuloskeletalt:
Artrit (och pleurit, perikardit): NSAID ± PPI
Förhindra skov: Hydroxiklorokin (Plaquenil)
Osteoporos-profylax: Bisfosfonater, kalcium, vitamin D
Allvarlig sjukdom
• Hög dos oralt prednison eller IV metylprednisolon i svår sjukdom
Steroidsparande medel: Azatioprin, metotrexat, mykofenolatmofetil
• Cyklofosfamid (Sendoxan) i.v. vid allvarlig organengagemang (t.ex. cerebrit eller SLE-nefrit)

Farmakologisk Behandling av SLE
SmärtstillandeParacetamol
Ledsmärtor,(± transaminaser, njursvikt och aseptisk meningit)NSAID, e.g. naproxen 250 mg 1–2 tabletter morgon och kväll; coxiber är KI
Hud- och ledsymtom (+ skydd mot nya utbrott)Antimalariamedel (hydroxyklorokin, klorokin)
Profylax mot tromboemboliska komplikationerASA
ExantemSteroidkrämer/-salvor ± tacrolimus eller pimekrolimus; solkräm med solskyddsfaktor >15 förebyggande mot försämring under sommaren
Allvarlig sjukdomSystemiska kortikosteroider
Livshotande tillståndSteroidsparande medel (azatioprin, ciklosporin A, meteotrexat, mykofenolatmofetil, cyclofosfamid) ± kortikosteroider
Diffus proliferativ nefritIntermitterade månatliga pulser med cyklofosfamid (Sendoxan) i.v.
Måttligt aktiv sjukdomBelimumab (Benlysta) – BLy-specifik inhibitor
Annan behandlingPlasmaferes, rituximab (Mabthera), γ-globulin, stamcellstransplantation (immunoablation)

Andra Former av SLE
Läkemedelsinducerad Lupus (LIL)
EtiologiHydralazain, isoniazid (Tibinide), prokainamid och kinidin
SymtomArtrit, trötthet, feber, och sällan pleurit (serosit). Det finns ingen hudsjukdom och njursjukdom. Fotosensitivitet, alopeci och CNS-symtom är ovanliga
DiagnosAnti-histon AK (ANA); hydralazin patienter kan vara negativa (1/3) till dessa antikroppar
BehandlingStoppa användning av läkemedlet; symtomen försvinner inom 1-2 veckor
SLE och Graviditet
ÖversiktFertiliteten är normal i SLE men risken för spontana aborter och still födslar är hög. Anti-fosfolipid AK orsakar placentainfarkt
Behandling– Placentainfarkt: LMH (enoxaparin, dalteparin)
– Om SLE förvärras under graviditeten: steroider
ProfylaxAlla gravida SLE-patienter behöver screenas för anti-Ro (anti-SSA)/La Ab: dessa passera placenta och orsakar neonatal lupus och ökar risken för AV-block hos fostret

Referenser
1. Gill JM, Quisel AM, Rocca PV, Walters DT. Diagnosis of systemic lupus erythematosus. Am Fam Physician 2003; 68: 2179-86. [AFP]
2. Petri M. Treatment of systemic lupus erythematosus: an update. Am Fam Physician 1998;57:2753-60. [AFP]

3. Revision of Rheumatology.org’s diagnostic criteria”. Rheumatology.org [Länk]

Copyright © medicinbasen.se 2016