Synonymer
Lupus, SLE
Andra stavningar
–
Latin/Grekiska
Lupus erythematosus systemicus, lupus erythematosus disseminatus
Engelska
Systemic lupus erythematosus (SLE)
BAKGRUND
Definition
Kronisk, recidiverande, potentiellt fatal inflammatorisk multisystemsjukdom med symtom från hud, muskuloskeletala systemet, blodkärl, njurar och CNSEpidemiologi
Påverkar 0,05% totalt. Vanligare hos kvinnor (K:M=10:1). Vanligare och allvarligare hos afrikaner och asiater. Debuterar under reproduktiva år (13-40) men oftast mellan 25–35 år. Har en bimodal mortalitet:◊ Tidigt (inom 2 år): Aktiv SLE, aktiv nefrit, infektion sekundärt till steroid användning
◊ Sent (> 10 år): Inaktiv SLE, inaktiv nefrit, åderförkalkning förmodligen p.g.a. kronisk inflammation
◊ Sent (> 10 år): Inaktiv SLE, inaktiv nefrit, åderförkalkning förmodligen p.g.a. kronisk inflammation
Etiologi
Autoimmun sjukdom med oklar etiologi, sannolikt multifaktoriell etiologiPredisponerande Faktorer
Allmänt: Produktion av auto-Ak orsakar multiorganinflammationGenetik: Association med HLA-B8/DR3. ~ 10% har inom familjen
Östrogen: Prepubertala och postmenopausala kvinnor har liknande incidens till män. Män med SLE har högre koncentration av östrogena metaboliter
Infektion: Virus (icke-specifik stimulans av immunsvar)
Läkemedelsinducerad lupus: Anti-histon-antikroppar är vanliga. Inkluderar BT-sänkande (hydralazin, metyldopa), antikonvulsiva (fenytoin), antiarytmika (prokainamid), isoniazid, biologiska läkemedel, p-piller, klorpromazin, penicillamin. Symtomen försvinner vid seponering av läkemedel
Differentialdiagnoser
Autoimmuna tillstånd: RA, Sjögren-syndrom, polymyosit, systemisk sklerosNeurologiska tillstånd: Epilepsi och MS
Hematologiska tillstånd: Idiopatisk trombocytopenisk purpura
Hudsjukdomar: Urtikaria, erytema multiforme, rosacea och lichen planus
Annat: Vaskulit, psykiatriska tillstånd
KLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Tidiga symtom: Trötthet, munsår, flytkiga “hoppande” ledsmärtor, solutlösta utslag, svullna lymfkörtlar, andningskorrelerade bröstsmärtor (pleurit), huvudvärk, parestesier, symtom på torra ögon och mun, Raynaud-fenomen, lätt håravfallLedbesvär: flyktiga artralgier och artriter är vanliga. Icke-erosiv polyartrit
Missfall: Förekommer i 10–20 % av fallen
Allmänna symtom: Feber, nedsatt aptit och viktminskning ses vid aktiv sjukdom
Tecken
”Fjärilsutslag” och/eller diskoida exanthem och artritKomplikationer
Graviditet: Ökand risk för spontanaborter, dödfödslar, tillväxthämning, för tidig födsel och preeklampsi, neonatal lupus (överföring av auto-Ak från mor till barn)Vaskulärt: Tromboser, vaskuliter. Ökad risk för koronarsjukdom
Annat: Osteoporos och infektioner (lunginfektioner och UVI)
Kliniska Manifestationer av SLE | |
---|---|
Systemiska | Trötthet, sjukdomskänsla, viktnedgång, feber, lymfadenopati |
Njurar | HTN, perifert ödem, glomerulonefrit, njursvikt |
Hud (80 %) | Ljuskänslighet, utslag (malar, discoid), munsår, alopeci, purpura, pannikulit (inflammation av subkutant fett och muskelvävnad), urtikaria |
Muskler/ben | Polyartralgi, polyartrit, myalgi, avaskulär nekros. Reducerbara deformiteter av handen (Jaccoud-artrit) |
Ögon | Keratokonjunktivit sicca, episklerit, sklerit, bomullsexsudat |
Hjärta | Perikardit, kranskärlssjukdom, icke-bakteriell endokardit (Libman-Sachs) |
Kärl | Raynaud-fenomen, livedo reticularis (fläckig missfärgning av huden på grund av förträngning av blodkärl, karakteristiskt nätliknande utseende), trombos, vaskulit |
Lungor | Pleurit, interstitiell lungsjukdom, pulmonell HTN, LE, alveolär hemorragi |
GI-kanal | Pancreatit, lupus enteropati, hepatit, leverförstoring |
CNS (50 %) | Huvudvärk, depression, psykos, kramper, cerebrit, transversell myelit, perifer neuropati, stroke eller TIA (5-20%) |
UTREDNING OCH DIAGNOS
Diagnos
Se tabellen nedan för kriterierAmerican College of Rheumatology (ACR) 1997 Uppdatering – Kriterier för SLE | |
---|---|
Enligt dessa kriterier anses patienten ha SLE om ≥ 4 av nedanståde 11 kriterier uppfylls | |
Kriterier | Beskrivning |
Kliniska | |
Malar exanthem | Klassiskt fjärilsexantem; påverkar inte nasolabiala veck, ingen ärrbildning |
Discoida exanthem | Kan orsaka ärrbildning p.g.a. invasion av basalmembranet |
Fotosensitivitet | Hudutslagsreaktion på solljus (särskilt UV-B) |
Orala/nasala sår | Slemhinnesår i mun, näsa eller svalg; vanligtvis smärtfri |
Artrit | Symmetrisk, som omfattar ≥ 2 små eller stora perifera leder, icke-eroderande |
Serosit | Pleurit, perikardit, endokardit |
Neurologiska tillstånd | Epilepsi och/eller psykos |
Laboratoriska | |
Nefropati | Proteinuri (> 0,5 g/dygn eller 3+ ) eller korniga cylindrar (Hb, RBC, granulära, tubulära eller blandade) |
Hematologiskt | Hemolys och/eller trombocytopeni och/eller leukopeni eller lymfopeni |
Serologi | Anti-dsDNA, anti-Sm, anti-Rol/la, antifosfolipidantikroppar (antikardiolipin AK, lupus antikoagulant) eller falskt positiv VDRL (syfilis); och/eller LE-celler och/eller non-luetisk WR |
ANA | Hög sensitivitet (98 %) men låg specificitet |
Blodprover
Vid aktiv sjukdom: Anemi, förhöjd SR, normal CRP och leukopeniAuto-Ak: Ofta (cirka 90 %) påvisas flera år innan diagnosen ställs:
◊ ANA: Positivt hos 78-95 % ≥ titer 1:80. ANA är en ospecifik Ak
◊ Anti-DNA (55%): Mer specifik och kan vara markör för sjukdomsaktivitet
◊ Andra: Anti-Ro-antikroppar (anti-SSa) (47 %), kardiolipin, B2-glykoprotein 1 eller förekomst av lupusantikoagulans (ökad risk för missfall och arteriell eller venös trombos)
◊ Anti-DNA (55%): Mer specifik och kan vara markör för sjukdomsaktivitet
◊ Andra: Anti-Ro-antikroppar (anti-SSa) (47 %), kardiolipin, B2-glykoprotein 1 eller förekomst av lupusantikoagulans (ökad risk för missfall och arteriell eller venös trombos)
Andra Undersökningar
Urinundersökning: Kan påvisa proteinuri och/eller korniga cylindrar (25 %)RTG: Kan påvisa perikardit/pleurit men inte usurer (som i RA)
HANDLÄGGNING
Vårdnivå
Remiss till specialist för vidare utredning och behandlingBehandlingsöversikt
Mildare manifestationer (hud, MSS): NSAID, antimalariamedel och kortikosteroider i låga doserAllvarligare sjukdom (renala och neuropsykiatriska): Kombinationsbehandling av steroider och immunosuppressiva läkemedel e.g. cyklofosfamid, azatioprin, cyclosporin A och mycophenolat mofetil)
Graviditet och SLE: Graviditeten bör planeras; bäst om sjukdomen inte har varit aktiv under minst sex månader vid befruktningstillfället
Systemiskt:
◊ Dermatologiskt: Solkräm, undvika UV-ljus och östrogener; steroider, hydroxychloroquine
◊ Muskuloskeletalt:
◊ Muskuloskeletalt:
• Artrit (och pleurit, perikardit): NSAID ± PPI
• Förhindra skov: Hydroxiklorokin (Plaquenil)
• Osteoporos-profylax: Bisfosfonater, kalcium, vitamin D
• Förhindra skov: Hydroxiklorokin (Plaquenil)
• Osteoporos-profylax: Bisfosfonater, kalcium, vitamin D
◊ Allvarlig sjukdom:
• Hög dos oralt prednison eller IV metylprednisolon i svår sjukdom
• Steroidsparande medel: Azatioprin, metotrexat, mykofenolatmofetil
• Cyklofosfamid (Sendoxan) i.v. vid allvarlig organengagemang (t.ex. cerebrit eller SLE-nefrit)
• Steroidsparande medel: Azatioprin, metotrexat, mykofenolatmofetil
• Cyklofosfamid (Sendoxan) i.v. vid allvarlig organengagemang (t.ex. cerebrit eller SLE-nefrit)
Farmakologisk Behandling av SLE | |
---|---|
Smärtstillande | Paracetamol |
Ledsmärtor,(± transaminaser, njursvikt och aseptisk meningit) | NSAID, e.g. naproxen 250 mg 1–2 tabletter morgon och kväll; coxiber är KI |
Hud- och ledsymtom (+ skydd mot nya utbrott) | Antimalariamedel (hydroxyklorokin, klorokin) |
Profylax mot tromboemboliska komplikationer | ASA |
Exantem | Steroidkrämer/-salvor ± tacrolimus eller pimekrolimus; solkräm med solskyddsfaktor >15 förebyggande mot försämring under sommaren |
Allvarlig sjukdom | Systemiska kortikosteroider |
Livshotande tillstånd | Steroidsparande medel (azatioprin, ciklosporin A, meteotrexat, mykofenolatmofetil, cyclofosfamid) ± kortikosteroider |
Diffus proliferativ nefrit | Intermitterade månatliga pulser med cyklofosfamid (Sendoxan) i.v. |
Måttligt aktiv sjukdom | Belimumab (Benlysta) – BLy-specifik inhibitor |
Annan behandling | Plasmaferes, rituximab (Mabthera), γ-globulin, stamcellstransplantation (immunoablation) |
Andra Former av SLE | |
---|---|
Läkemedelsinducerad Lupus (LIL) | |
Etiologi | Hydralazain, isoniazid (Tibinide), prokainamid och kinidin |
Symtom | Artrit, trötthet, feber, och sällan pleurit (serosit). Det finns ingen hudsjukdom och njursjukdom. Fotosensitivitet, alopeci och CNS-symtom är ovanliga |
Diagnos | Anti-histon AK (ANA); hydralazin patienter kan vara negativa (1/3) till dessa antikroppar |
Behandling | Stoppa användning av läkemedlet; symtomen försvinner inom 1-2 veckor |
SLE och Graviditet | |
Översikt | Fertiliteten är normal i SLE men risken för spontana aborter och still födslar är hög. Anti-fosfolipid AK orsakar placentainfarkt |
Behandling | – Placentainfarkt: LMH (enoxaparin, dalteparin) – Om SLE förvärras under graviditeten: steroider |
Profylax | Alla gravida SLE-patienter behöver screenas för anti-Ro (anti-SSA)/La Ab: dessa passera placenta och orsakar neonatal lupus och ökar risken för AV-block hos fostret |
Referenser
1. Gill JM, Quisel AM, Rocca PV, Walters DT. Diagnosis of systemic lupus erythematosus. Am Fam Physician 2003; 68: 2179-86. [AFP]2. Petri M. Treatment of systemic lupus erythematosus: an update. Am Fam Physician 1998;57:2753-60. [AFP]
3. Revision of Rheumatology.org’s diagnostic criteria”. Rheumatology.org [Länk]